门静脉高压症：经颈静脉肝内门体分流术的合理应用及其相关并发症的预防和处理*

赖瑞敏，朱月永

肝硬化是引起门静脉高压最主要的原因，而门静脉高压可引起一系列严重的临床表现[1]。肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient， HVPG)是诊断门静脉高压的金标准，HVPG≥10 mmHg提示临床显著门静脉高压[2]。经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，以微创的方法，从结构上显著降低门静脉阻力，是介入治疗门静脉高压有效的措施之一。Richter于1989年首次将TIPS成功应用于临床[3]。目前，TIPS已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致的食管胃静脉曲张破裂出血、顽固性胸腹水和肝肾综合征等。TIPS术的并发症发生率高，在操作过程中并发症主要是胆道出血和腹腔出血，而术后常见的并发症为肝性脑病、肝功能损伤、支架阻塞等[4]。因此，临床医师需要对TIPS术有一个全面的了解，严格掌握适应证，预防和减少常见并发症的发生。

1.1 何时使用TIPS术治疗门静脉高压并发食管胃底静脉曲张出血？ 超前性TIPS是指对初次药物联合内镜治疗后出血未能控制(5天内)和有出血相关死亡风险的高危患者，预防性进行TIPS术。对急性静脉曲张出血患者，如Child-Pugh C级或Child-Pugh B 级伴内镜证实的活动性出血，视为高危患者。研究发现采取在出血后72 h内超前性行覆膜支架TIPS，与采用药物联合内镜治疗相比，控制急性出血失败或再出血率显著减低，近期或远期生存率明显提高[5,6]。根据HVPG可将急性静脉曲张出血定义为高危组( HVPG≥20 mmHg)早期( 24 h内) 实施TIPS术，较药物联合内镜治疗的出血控制失败率显著降低[7]。但是，检测HVPG是有创性操作，很多医疗机构目前仍无法将其作为常规筛选手段，而门静脉高压无创预测模型能有效进行门静脉压力辅助评估[8,9]，指导超前性TIPS的进行。挽救性 TIPS是指对经内科药物治疗和内镜治疗失败的急性食管胃底静脉曲张破裂出血患者行TIPS术。急性食管静脉曲张破裂出血即使经过血管活性药物和内镜治疗后，仍然有10%～15% 患者存在持续性出血或早期复发出血，覆膜支架 TIPS 可以作为挽救治疗措施。对药物保守治疗或内镜治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血(gastric varices，GV)，挽救性 TIPS 可以使高达 95% 患者获得迅速止血。食管静脉曲张延伸至胃底(GOV2)和孤立性胃静脉曲张位于胃底(IGV1)有较高的早期再出血率，优先考虑TIPS控制急性出血[10]。

在静脉曲张首次出血停止后，如未进行规律性预防出血治疗，一年内超过60%可能发生再出血[11]。因此，预防静脉曲张再次出血至关重要。建议选择非选择性β受体阻滞剂(non-selectiveβblockers，NSBB)和内镜下治疗作为静脉曲张出血一线预防措施[12,13]。TIPS可以作为静脉曲张出血后的二线预防出血治疗，预防再出血的效果优于内镜联合NBSS治疗[14]，但同时增加肝性脑病、肝功能损伤等并发症风险且没有提高生存获益[15]。所以，介入治疗静脉曲张的方法选择极其重要。对于合并以下情况者，可优先选择TIPS预防出血[16,17]：(1)NSBB不耐受或应用NSBB作一级预防失败者；
(2)合并复发性或顽固性腹水；
(3)合并门静脉血栓；
(4)肝功能较差者。

1.2 TIPS术治疗顽固性胸腹水 门静脉高压是腹水和肝性胸水(hepatic hydrothorax，HH)形成的主要机制之一。TIPS是治疗顽固性腹水的有效方法，可以增加无肝移植患者生存率[18]。TIPS作为需要频繁进行腹腔穿刺放腹水或住院患者的优先考虑的治疗手段，可以抵消部分肝硬化腹水的形成机制[19]。TIPS的基本原理是降低门静脉压力和肝脏微循环的压力，减少淋巴液的形成，与利尿剂和腹腔穿刺放腹水相比，明显改善尿钠排泄和血清肌酐水平[20]。TIPS术在预防腹水复发方面明显优于大量排放腹水治疗，且能延长患者等待肝移植的时间[21]。

在5%～15%肝硬化门静脉高压患者会发生HH，其主要发病机制考虑是由于腹水通过腹腔-胸腔直接通道进入胸腔引起的[22]。TIPS是治疗难治性HH的重要方法，可以有效控制HH，降低HH复发率、减少胸腔穿刺引流的频率[10]。对于有肝移植禁忌证或等待肝移植的患者，TIPS术是可获益的治疗方法，且多数研究发现其有效率在70%～80%之间[23]。

1.3 TIPS术治疗肝肾综合征(hepatorenal syndrome，HRS) HRS是重症肝病患者的严重并发症之一。TIPS对HRS患者肾功能有改善作用，表现为尿钠排泄迅速增加，尿量和血浆肌酐水平改善。此外，在TIPS术后，血浆肾素活性、醛固酮和去甲肾上腺素水平逐渐改善，增加肾脏血流灌注、改善肾功能[24]。TIPS可以作为肝移植术前的过渡期治疗方法，目的在于改善肾功能，提高肝移植术后生存率[25]〗。TIPS术可降低肝硬化并发难治性腹水患者发生HRS的风险[26]。所以，对于难治性腹水合并肾损伤高风险患者，可早期行TIPS术。

1.4 TIPS术治疗布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS) BCS是各种原因所致的肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞性病变导致的疾病。对于BCS患者，当内科治疗无效、血管成形术失败或不可行时，TIPS术是首选的治疗方法[27]。TIPS应用聚四氟乙烯覆膜支架优于裸支架，可减少再干预次数[28]。对于肝静脉广泛性闭塞或肝静脉阻塞开通后门静脉高压仍不能缓解的患者，TIPS应作为一线治疗，尤其是进行性肝功能恶化的患者应尽早实施[29]。有研究建议对有门静脉高压迹象的BCS患者进行早期TIPS术治疗[30]。

1.5 TIPS治疗肝窦阻塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS) HSOS又称肝小静脉闭塞病，引起门静脉高压的一种肝脏血管性疾病[31]。对于骨髓造血干细胞移植预处理导致的HSOS，西方国家仅有几篇小样本研究报道采用TIPS治疗急性期HSOS[32]，效果差，考虑可能患者合并有严重的血液系统疾病，影响了TIPS的治疗效果。对于服用含吡咯生物碱引起的HSOS患者，经内科治疗效果差者，可行TIPS控制顽固性腹水和门静脉高压[33]。但TIPS是否能改善远期预后还需要评估。

1.6 TIPS术治疗门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT) PVT的患病率与肝硬化的严重程度相关。在代偿期肝硬化患者为10%[34]，在失代偿期肝硬化患者为17%[35]。大多数研究认为TIPS的适应证不是门静脉血栓本身，而是治疗合并门静脉血栓的门静脉高压相关并发症(如腹水、静脉曲张出血)。PVT患者在抗凝存在绝对禁忌证或抗凝治疗6个月无反应的情况下，可考虑TIPS治疗[36]。在近期一项meta分析中，TIPS能够减少血栓负担，12个月门静脉再通率为79%[37]。研究发现在PVT非常广泛的情况下，TIPS过程中行血栓切除可能对实现门静脉再通有帮助[38]。

1.7 TIPS术治疗门静脉癌栓(portal vein tumor thrombus，PVTT) PVTT可阻断门静脉血流，引起或加重门静脉高压，在没有积极干预的情况下，这些患者的中位生存时间只有2.7个月[39,40]。多项研究证据表明，在肝癌合并PVTT患者，TIPS术为患者进一步治疗创造机会。TIPS是一种安全有效的治疗PVTT伴门静脉高压症的方法，有效控制门静脉高压出血和难治性胸腹水发生率，改善患者生活质量。但由于肿瘤细胞的增殖，TIPS术后患者容易发生支架狭窄，因此抑制门静脉肿瘤细胞增殖应与TIPS同时进行。研究发现TIPS联合125I粒子植入治疗肝癌合并PVTT患者可延长生存期。近期研究提示TIPS序贯全身靶向疗法治疗进展期肝癌合并PVTT是安全可行，患者中位生存时间为9.6个月。对于稳定的肝内肿瘤并发严重的门脉高压患者，TIPS是可优先考虑的治疗策略。

2.1 操作相关并发症 在TIPS操作过程中引起胆道损伤很常见，但很少引起严重的后果。胆道出血是指误伤胆道及邻近血管造成门静脉-胆道瘘或动脉-胆道瘘引发的出血。胆道出血多为自限性，无需特殊处理，熟练TIPS操作技术是减少并发症的关键[10]〗。腹腔出血是TIPS手术最严重并发症。穿刺时造成动脉或门静脉损伤可引发出血。肝外门静脉破裂引起腹腔内出血是TIPS操作最危险的主要并发症，实时超声引导(经腹或血管内)是避免这一并发症的最佳方法之一。同时，在球囊扩张前，需要斜位透视，以确保门静脉穿刺部位置于肝内。在TIPS插管过程中，穿刺到肝动脉造成重大损伤的情况不常见，大约2%病例出现症状性动脉损伤。在手术过程中要密切观察患者有无腹痛、血流动力学情况。若发现肝动脉损伤要及时处理。TIPS手术出现支架异位也比较常见。异位支架会导致分流道狭窄和闭塞。在采用覆盖支架后，支架移位比较罕见。为减少支架异位，应在术中准确测量分流道的长度，挑选适合的支架。

2.2 肝性脑病(HE) HE是TIPS术后最常见的并发症之一，其发生率为25%～45%，多发生在术后1～3个月。在TIPS术后，存在既往HE史、肌少症、高肌酐水平、低血钠、年龄>60岁、糖尿病，Child-Pugh和MELD评分高等人群容易发生HE。TIPS术后HE发生风险模型可用于分层管理。对于TIPS术后发生HE高风险患者，应注意饮食调整，可用乳果糖或利福昔明预防HE的发生。应用TIPS专用支架，术中栓塞自发性门体分流(如脾肾分流)和曲张静脉，及从门静脉左支建立分流道等措施可以降低TIPS术后HE的发生率。最近，研究表明，与裸支架相比，使用覆膜支架可以降低TIPS术后HE的发生风险。

2.3 急性肝功能损伤 TIPS术将门脉血流分流至下腔静脉导致肝脏血流灌注减少，而肝动脉无法代偿减少的门静脉血流，从而导致术后肝功能衰竭。TIPS植入后肝功能衰竭是一种严重的并发症，预后不良。典型表现为肝功能明显恶化、严重的凝血功能障碍和HE。对门脉高压症患者准确术前评估和合理介入方法治疗选择对减少急性肝功能损伤至关重要。美国肝病研究协会指南建议，如果门静脉高压患者MELD评分大于15～18或血清胆红素>4 mg/dL时，TIPS术仅在无其他有效治疗时进行，可减少术后肝衰竭的发生。如果门静脉高压并发难治性腹水患者存在血清胆红素>5 mg/dL，INR≥2，Child-Pugh评分>11，当前HE≥2期或慢性HE，欧洲肝脏研究协会不建议使用TIPS治疗。由于各种技术因素，TIPS支架引起肝动脉、肝静脉的闭塞，以及门静脉主要分支的闭塞，都可能导致肝衰竭的发生。

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