院内医保合规系统在“除外内容”收费管理中的应用与效果分析

□ 翁燕榕WENG Yan-rong 李秋艳LI Qiu-yan

Objective To analyze the compliance and rationality audit and effect of "excluded content" charges by in-hospital medical insurance compliance self-examination system. Methods The illegal charging records of "excluded content" before and after the system operation were compared between January-June 2021 and January-June 2022. Results Before the operation of the system, the number of illegal cases of "excluded content" was as high as 12,707, involving an amount of 545,766 yuan; After the operation of the system, the number of illegal cases of "excluded content" dropped to 1,462, with a decrease of 88.49%, and the amount involved decreased to 98,228 yuan, with a decrease of 82.00%. The proportion of illegal items in "excluded content" has also changed. Conclusion The self-examination system of in-hospital medical insurance compliance can effectively reduce the number and amount of violations of "excluded content" charges, and the effect is remarkable.

近年来，医疗耗材费用占患者支付总费用的比例迅速上升[1]。由政府制定的医疗价格标准，只能规范医疗服务的价格，医用耗材的价格不在医保价格控制的范围内，但由医院实际承担，这也形成了患者以为医疗机构收取高额费用的误区[2]。医疗费用“除外内容”是指在项目中需要另行收费的药物、特殊医用消耗材料和组织器官供体等[3]，大部分是耗材收费。“除外内容”需要医生和护士在收取相应除外项目费用时，按照疾病诊断和符合要求的操作项目进行收费。然而在医生和护士收费过程中，往往只知道医疗服务价格项目编码、名称和价格，而不知“项目内涵”“除外内容”和“说明”的具体规定和要求，造成医保违规申报，增加了医院被医保拒付的风险。因此，加强医院对医用耗材使用合理性和费用合规性审核，合理收取“除外内容”的费用，是减轻患者负担最行之有效的方法之一[4]。为此，医院医疗保险办公室(医保办)和信息管理中心，结合自身的医保审查业务需要开发了院内医保合规自查系统，实现了每日对“除外内容”项目和费用的智能化监督、审查和预警，有效地降低了医保项目违规的例数和违规金额。

根据医疗保险管理的业务需求，在医院信息管理中心的帮助下，于2021 年10 月份上线了院内医保合规自查系统，试运行3 个月后，于2022 年1 月正式投入运行。该系统能以24 小时为周期，对全院所有住院患者的医疗费用、服务项目、耗材使用和医嘱等实现事前、事中监测。系统的主要运作流程包括以下步骤：第一，医保规则输入。医保办将各级医保中心制定的医保规则、飞行检查的反馈内容、国家和省审计部门发现的问题等，输入到院内医保合规自查系统，形成医保监察规则标准；
第二，数据收集。系统每天24 点自动收集住院患者的诊疗项目和费用明细信息数据，形成原始信息条目库；
第三，系统审核。系统自动将原始信息条目库的条目信息与医保规则标准进行智能化匹配并分析违规项目，在“除外内容”审查中，重点审查“父子”项目的绑定；
第四，审核结果。系统会将每天分析得到的违规数据，通过钉钉工作系统发送给各病区的护士长，以提醒各病区的医生、护士对违规项目或金额进行整改。具体流程见图1。

图1 院内医保合规自查系统审核流程

1.资料来源。选择我院2021年1—6月和2022年1—6月两个时间段，对院内医保合规自查系统运行前、后“除外内容”的违规收费情况进行比对。

2.统计方法。利用Excel 建立数据库，采用SPSS 20.0 软件进行数据描述性分析，违规例数/金额下降比例=(系统运行前违规例数/金额-系统运行后违规例数/金额)/系统运行前违规例数/金额。

3.结果

3.1 “除外内容”的违规例数和违规金额。研究对院内医保合规自查系统在运行前、后的2021 年和2022 年同期数据进行对比发现，系统运行之前(2021 年1—6 月)，“除外内容”的违规例数高达12707 例，涉及金额545766元；
系统运行之后(2022 年1—6 月)“除外内容”的违规例数下降至1462 例，下降幅度达88.49%，涉及金额减少至98228 元，减少幅度达82.00%。见表1。

表1 自查“除外内容”违规例数和违规金额

3.2 “除外内容”的违规构成。本研究对“除外内容”的违规项目在系统运行前、后的构成进行了排名，截取前20 项项目的信息。系统运行之后，除了“计尿瓶”呈小幅度上升外，其他项目的违规例数均大幅度减少；
输液接头由原来的第3 名上升至第1 名，一次性真空采血管(采血器)由原来的第7 名上升至第2 名，一次性引流袋(尿袋)由原来的第1 名下降至第3 名，胰岛素注射笔针头由原来的第2 名下降至第20 名，其他违规项目排名均有浮动。见表2。

表2 “除外内容”违规数量与排名

1.监管“除外内容”的重要性。耗材是医院为保障卫生事业所需的重要物资，其购买价格向社会公开，并与医务工作者的业务活动密切联系[5]。耗材的合理、规范化利用涉及患者利益、医保基金安全、医院收支结构、费用补偿等，而“除外内容”管理是医保基金管理的重要组成部分，也是医保定价行为的重要内容[6]。现行医疗服务项目的设立，尽可能将耗材捆绑在项目内，不允许单独收费；
对少数高值、用量不确定、品规差异较大的耗材，以“除外内容”方式，允许另行收费，但是需要存在相适应的疾病诊断和医疗操作项目进行绑定收费。然而，由于医用耗材种类、规格、材质多且复杂，更新换代的频率和适用范围不断扩大，不仅仅给规范管理带来了巨大的困难，同时部分医生或者护士以“患者病情需要”为由，在医用耗材使用过程中存在滥用、多用等现象，但又未进行相应的诊断和操作[7-8]。因此，对于“除外内容”的事件进行实时动态监管，有利于对其规范管理，减少“除外内容”的滥用，降低医保基金的拒付风险[9-10]。

2.院内医保合规自查系统的优势。我们的院内医保合规自查系统正是基于院内监管问题开发的一款实时、动态的更新维护医保规则，自查、监督合理收费项目的智慧医保审核系统，实现了对医保项目的事中监管功能。该系统能够每日完成对全院患者诊疗项目和费用明细信息的动态收集，并且与医保规则信息进行智能化的匹配，审查出存在“除外内容”的收费，但未有对应操作或治疗项目的违规条目，再通过钉钉APP 反馈给各个病区的责任医生和护士长，督促其整改，将所有“除外内容”的违规问题，有效控制在院内进行解决，规范合理收费。

3.院内医保合规自查系统的成效。院内医保合规自查系统自2021 年10 月份开始上线，经过3 个月的试运行，在2022 年1 月正式开始运行。在2022 年期间，不断有新的医保规则的加入，在“除外内容”违规例数上出现了一些小范围的波动。我们统计了2022 年1—6 月的“除外内容”违规，并且与2021 年同期的数据进行对比发现，自查系统开始运行到2022 年6 月，“除外内容”的违规例数从12707 下降至1462 例，下降幅度达88.49%，涉及金额从545766 减少至98228 元，减少幅度达82.00%。说明院内医保合规自查系统能够有效降低医生和护士在收费过程中存在的问题，减少“除外内容”违规例数，为患者节约了医疗费用，减轻了患者的医疗负担，同时也让医生和护士主动学习、熟悉“除外内容”的规定和说明，规范其合理医保收费，成果显著。我们还对系统运行后的“除外内容”违规项目构成进行了比较，发现许多条目信息排名发生了变动，如输液接头由原来的第3 名上升至第1 名，一次性真空采血管(采血器)由原来的第7 名上升至第2 名，一次性引流袋(尿袋)由原来的第1 名下降至第3 名，胰岛素注射笔针头由原来的第2 名下降至第20 名。我们分析可能的原因有3 个：第一，在系统运行初期，我们对经常违规的“除外内容”在医生和护士进行常态化的项目收费问题监督和反馈，使得“除外内容”相关规定和解释说明深深刻在了医护的脑海中，从而有效地减少了违规。第二，由于院内医保合规自查系统的医保规则输入也是根据医保政策调整、医保规则、飞行检查的反馈内容、国家和省审计部门发现的问题进行动态更新的，对于一些“除外内容”的规则会有微调，因此也会使“除外内容”的违规项目构成比发生变化。第三，一些科室新增了医疗项目，在收费中涉及“除外内容”，但是医生和护士对于这部分政策及收费规则不熟悉，造成了一些违规内容比例上升。

综上所述，院内医保合规自查系统能够有效地降低“除外内容”收费的违规例数，减少违规金额，加强了医院对“除外内容”收费的监督和管理，并可以实时更新医保规则，动态地将违规在院内进行解决，提高管理的针对性、科学性和有效性，为精细化管理提供精细化信息，从而更好地维护医院经济、社会效益。

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