日本“地域综合照护模式”的实践及启示

周 军，隋吉原

（江苏理工学院 外国语学院，江苏 常州 213001）

2010 年日本的总人口数达到高峰12 806 万人，之后人口数量逐年下降，2065 年将跌至8 808 万人。但日本的老龄化率却一路攀升，2015 年达到26.6%，占总人口的1/4 以上，预计2065 年将进一步增加到38.4%，届时日本的老年抚养比将达到1.3∶1。［1-2］同时，日本的社会保障支出费用逐年增加，1973 年是62 587 亿日元，2013 年则达到1 106 566 亿日元，［1］欧美型高福利、普惠型的社会保障难以为继，因此，日本汲取了发达国家经验，结合本国国情，制定了名为“地域综合照护模式”的新型福利保障体系。

日本学界对该模式进行了大量研究。这些研究可分为三类：第一类是对该模式存在的必要性的研究。主要从应对社会风险的角度出发，认为这是社会的健康、介护理念的发展［3］及福祉保障社会化的必然产物。［4］第二类是对该模式供给机制的研究。这些研究主张为了强化地域社会的功能，提供更灵活的服务，需要在工作机制、财政保障、利权分配等方面进一步完善。［5］第三类是跨部门合作的研究，涉及地区实践、信息共享、管理方式、人才培养等，［6］涵盖了社会学、经济学、护理学、公共卫生学等不同领域。相比之下，国内对该模式的认知度并不高，已有的少量研究表明该模式作为社会福利保障政策的一环，是日本政府解决弱势群体社会难题的重要举措。［7-8］本文将从宏观、微观的角度，理清脉络，还原日本地域综合照护模式从基层试点到推广全国的过程，并通过对其实践情况的调查分析，探讨其运用的实际情况，以期对我国自2016 年开始试点的长期护理保险制度、福利保障的社会化进程及地方的管理有所借鉴。

地域综合照护模式源自基层的实践，被政府推进、制度化后推广到各地区。因此，该模式的形成经历了雏形期、确立期和扩容期三个阶段。

1.雏形期

20世纪70年代，因家庭护理能力不足，护理方法不当，护理条件差等原因，不少老年患者出院后病情再度恶化的情况比较普遍，于是广岛县御调町公立医院在1974年开展了上门看护、上门康复训练等服务。结果发现困扰患者及其家属的不只是医护问题，还有各类亟待解决的日常生活问题。针对这种情况，山口提出了医院、政府部门合作的机构改革方案以期打破制度的壁垒。具体的方案是将政府的老年福利部门与医院的健康管理部门整合成一个“健康管理中心”，设在医院内以便集中、高效处理老年患者的各类事务。“地域综合照护模式”一词即出自山口于1984 年刊登在《厚生福祉》杂志上的文章中。［9］该模式发展到20世纪90年代形成了以医疗为主、以医疗机关为先导，公私一体、独树一帜的服务形态。这个模式使该地区卧床老年人数量急剧减少，仅相当于同类城镇的1/3。［10］1994 年4 月厚生省设置了对策本部，成立了老年介护、自立支援模式研究会，成员共同撰写了报告《关于构建新型老年护理模式》，［11］这标志着该模式正式进入了官方视野。

2.确立期

1989 年日本政府推出的《黄金计划》，提出将老年福祉与医疗相结合的照护制度的构想，要求各地区以增进老年福利为宗旨，以市、町、村为单位，以中学学区为单位设立负责咨询和协调的居家护理支援中心，对老年介护、居家医疗实行统筹管理。1997 年2 月国会通过的《介护保险法》标志着传统的家庭护理功能的社会化，实现了按需护理及护理的社会化。同一时期发布的《黄金计划21》也提出要建设地区居民相互扶助的区域社会以及构建值得信赖的为老照护服务体系。《介护保险法》和《黄金计划21》构成了地域综合照护模式的制度框架。

2008 年作为政府老年人保健增进事业的一环成立的“地域综合照护研究会”开启了针对地域综合照护模式的专项研究，2009 年5 月发布的《地域综合照护研究会报告书——作为今后研讨的论点的梳理》首次就地域综合照护模式给出了定义，［12］即以住宅供给为前提，以保障安全、安心、健康的生活为目标，采取“自助”“互助”“共助”和“公助”四种方式，在老年人日常生活圈的范围内提供包括医疗、护理、生活等在内的一体化支援服务，并强调具体实施由各地区结合自身情况而定。2011年6月国会通过的《为夯实护理服务根基部分修订护理保险法等法案》的第1 条中出现了地域综合照护模式一词，这是该词首次在法律条文中出现，［13］标志着该模式上升到了法律层面，完成了制度化。

3.扩容期

2000 年《社会福利法》成立标志着福利保障成为地域政策的核心。这部法律提倡社会福利的地域化，主张基于政府和居民平等关系的、全民参与的地域福利制度。2014 年修订的《介护保险法》也规定生活支援不再限于传统意义上的家政服务、安否确认、外出帮助、社会参与援助，还包括资产管理、合同签署以及提供因家庭结构变化而丧失的家的功能等。这也意味着地域综合照护模式扩大到了地区居民日常生活的全部。2017年厚生劳动省颁布的《为强化地域照护模式对介护保险法所做的部分修改案》以及据此修改的《社会福祉法》正式将实现地域共生社会作为地域综合照护模式深化的目标。该模式现已提升到以构建“共生型社会”为目标的高度。［14］经过扩容，地域综合照护模式成为具有普遍意义的、地域性的福利保障、地区振兴的举措，其重要性与日俱增。

1.地域综合照护模式的内涵

地域综合照护模式是以地区居民享有自立、尊严的生活为目标，涉及居住、医疗、保健、护理等与日常生活息息相关的各要素。这些要素相互联结形成了地域性、综合性、照护性、系统化“三性一化”的立体结构。

在地域综合照护模式的实施过程中，培育居民的区域共识、地区认同感，形成相互理解、互相扶持的纽带，这些体现了其地域性。其综合性体现在以下五个方面：一是服务主体的一体化，包括官方机构、保险机构、金融机构、社会组织（NPO、社会福祉协议会、老人俱乐部、町内会）以及个人，提倡各主体之间的合作。二是服务对象的全面化，囊括了老年人、残疾人、育儿期妇女、生活贫困者等各类社会弱势群体。三是服务内容的精准化，即根据个体实际情况量身定制医疗、护理、预防、康复、住宅、生活支援等一揽子服务。四是服务管理的一体化，即策划、组织、管理、监督、实施的统筹安排。五是服务形态的立体化，即提供多层次、连贯性、无缝化、可持续性的服务。进入21 世纪，与疾病共存、提高生活品质（QQL）成为主流需求，照护进一步从以医疗为中心向以生活为中心，即从“医疗完结型”向“地域完结型”转变。地域综合照护模式借鉴了生态学、仿生学的原理，既有自我调节功能，还可与其他系统相融合，具有发展的特性。

2.地域综合照护模式的实践

日本综合研究所于2014 年3 月对50 个城镇的地域综合照护模式的建设情况进行了大规模调查，［15］各地区具体情况如表1所示。

表1 地域综合照护模式的地区实践情况

续表1

因各地区老龄化程度、经济发展状况不同，民生需求各异，地域综合照护模式的实际情况也不同，呈现出两大特征：

一是多样性。有的地区发展较快，有的地区还停留在探讨阶段。这是由于各地区具有充分的自主权，因地制宜的结果。这些模式可分为三个类型：全面型主要以大城市、经济发达地区为主。大城市本身社会基础好，经济发达，服务体系完备，能够根据自身特长构建具有区位优势的机制；
部分型多限于中小城市、经济较发达地区。由于少子老龄化，加之受经济条件和人文环境所限，重点放在医护方面；
监护型多见于人口分散且老龄化程度高、社会资源不足且经济欠发达的偏远地区。为把有限的资源效益最大化，这些地区还有信息化的倾向。

二是多元化。加强以非营利组织为代表的社会组织的参与。事实证明这种做法可以改善居家福利保障质量，提高为民服务的精准度，也有利于服务的多样化。在加强民间力量的同时，政府的作用并未削弱，而是将重点放在协调管理方面，发挥监督保障作用。但实践中也存在一些问题，如城市的“自助”要比“互助”容易，而乡村则“互助”易于“自助”等。“自助”的前提是能够购买到服务，这就需要以发达的市场为基础，但对于一些经济不发达地区存在一定困难。而“互助”的前提是要拥有一定紧密度的邻里关系，这对于人口流动频繁或者邻里关系疏远的地方是不利的。

我国的人口老龄化现象具有基数大、增速快、寿龄高等特点，养老保障面临巨大压力。虽然我国已初步形成了以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养结合的养老服务体系，但养老服务仍是一个薄弱环节，是有待开发的“夕阳产业”“银发产业”。为了达成国务院的《“十四五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》所提出的“为老服务多业态创新融合发展”“强化居家社区养老服务”以及“完善老年健康支撑体系”的建设目标，日本的地域综合照护模式有以下两方面的启示。

1.养老服务系统化的路径

一个模式的形成是经过了系统化的过程。而系统化需要满足三个条件，即具有多个构成要素、共同目标、相互关联性，历经关联、合作、统合三个阶段。因此，要构建系统化的养老服务需要三个步骤：首先，做到各服务主体内部的功能梳理和整合，如医院不同病理科的共同会诊、社区各部门的联合等，并强化合作，形成一个独立的服务部门。其次，医院、社区、养老院、非营利组织、高校、企业等开展跨区域合作，并明确各合作主体的功能与职责。最后，在实践过程中，培养各参与主体的共识，形成共通的目标意识，构建新体制内文化，整合、重构形成制度。我国可从局部试点做起，以医院为中心，以医疗、护理为主，逐步扩大系统化的规模，最终形成覆盖患者生活的网络系统。

2.鼓励社会力量积极参与

日本受福利多元主义影响，其社会福利的服务主体已多元化，分政府部门、民间营利部门、民间非营利部门、个体部门四类。而地域综合照护模式能够成功推广，关键在于充分发挥了后三类部门的主体性。社区对我国居家养老的意义重大。我国应尽快提高居民的参与意识，鼓励社会力量的参与，构建多元化的服务主体，形成居民参与型的管理体系，才能稳定居家养老功能。为此，可以从以下两个方面着手：

一是要提高地区居民的参与意识。现代社会文明发展进步的同时也衍生了各种社会问题。如老年人、残疾人等弱势群体受歧视，与社会脱节等问题。对此，爱知县丰桥市开展了邻里互助活动。这种活动采取的是自主、自愿和力所能及的方式，提倡从身边的小事做起，通过帮扶行为，让所有人认识到、感受到“人人为我，我为人人”相互帮扶的重要性，并由此培养了将地区的问题视作自身的事情的责任感，提升了对人生价值、生活意义的认识。

二是要发挥非营利组织（NPO）的作用。面对现代社会各类人群的多元化需求，政府所提供的服务不能面面俱到。而NPO 能够分担政府的一部分职责，具有成本、效率的优势，贴合人本主义原则，能够满足各类人群的多元化需求。而且NPO能够以更灵活的方式提供志愿利他式服务，满足个体或多或少的“需求溢出”情况。［16］

日本的实践证明民间组织对日常生活中的各种问题比较敏感，提高其活动能力，以它们为主体制定对策，既有助于下情上达，又能够有助于政府弥补管理的漏洞及迅速应对，还能够使服务更精准化。在我国NPO、志愿者团体的公益作用也更加明显。为此，除了要从税制、政策、经济上给予其支持外，还应该鼓励其在营利约束机制内有适度的营利行为。［17］这种营利行为不是与市场争利，而是作为补充纯公益部分的一种手段，有助于其发展和公益价值的提升。应积极鼓励社会组织的参与，形成社会组织嵌入社区治理结构，以解决多层次、多样化的公共服务供给问题。［18］此外，随着大数据、云技术、AI等信息技术的发展，地域综合照护模式有向ICT化、智能化发展的趋势。

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