体外膜肺氧合治疗2例急性暴发性心肌炎病人的护理

牛晋艳,史秀山

山西白求恩医院(山西医学科学院 同济山西医院),山西医科大学第三医院,山西 030032

暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型,是指各种炎症反应导致心肌急性损伤,病情进展极其迅速,病人很快出现血流动力学异常(泵衰竭、循环衰竭及严重心律失常),并可伴有呼吸衰竭和肝、肾功能衰竭,急性期病死率为50%～75%[1-3]。近年来,陆续有报道应用体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗急性暴发性心肌炎,在药物治疗无效时,ECMO被认为是最有效的支持手段[4-6]。ECMO将静脉血从体内引流到体外,经膜式氧合器氧合后再回输到病人的动脉或者静脉,替代或部分替代心肺功能,可在一段时间内维持病人基本生命体征,以争取心肺病变得到治愈及功能恢复的机会[7]。现将我科收治的2例急性暴发性心肌炎病人应用ECMO治疗的护理体会介绍如下。

[例1] 病人,女,14岁,因感冒后出现发热,体温最高达38.5 ℃,肌肉酸痛、乏力,步行后加重,咳嗽,咳少量白色黏痰,恶心、呕吐,呼吸困难加重。化验心肌酶显示:肌酸激酶(creatine kinase,CK)为1 153.7 U/L、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)为6 704.7 U/L、羟丁酸脱氢酶(hydroxybutyrate-dehydrogenase,HBDH)为673.6 U/L、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes-MB,CK-MB)为232.1 U/L。心电图检查显示:室性心动过速、三度房室传导阻滞,考虑“心肌炎”,病人于5月21日13:00收入我院心内科重症监护病房。入院时:意识淡漠,烦躁,心率154/min,血压91/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),10 min后意识丧失、抽搐,呼吸、循环衰竭,心率71/min,血压65/48 mmHg,心电监护提示三度房室传导阻滞,血氧饱和度进行性下降,立即给予多巴胺静脉泵入升压,气管插管辅助呼吸,临时起搏器、主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pumping,IABP)、ECMO辅助循环,5月22日,病人出现无尿,进行连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治疗。经抢救,病人血压回升至90/60 mmHg,血氧饱和度恢复至100%。

[例2] 病人,女,29岁,几天前病人无明显诱因出现全身乏力,伴寒战,不伴咳嗽、咳痰、胸憋,自行口服感冒药后好转。4月27日09:00病人如厕后晕厥,家属呼之不应,伴牙关紧闭、四肢僵硬,约1 min后恢复意识。由“120”转送至当地医院,途中意识清醒,伴恶心、呕吐。心电监护示:心率进行性下降,最慢20/min,给予药物治疗(具体不详)。就诊于急诊科,心电图检查示:三度房室传导阻滞。4月27日13:30转入我院急诊,化验心肌标志物升高,生命体征不能维持,予气管插管接有创呼吸机辅助通气,经皮血氧饱和度100%,之后转入我院心内科重症监护病房,IABP、ECMO辅助循环,血压78/52 mmHg,给予多巴胺5 μg/(min·kg),心率100/min(临时起搏器起搏),律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢皮肤有花斑,双下肢不肿。

采用以生命支持为依托的综合救治方案。1)生命支持:循环支持(IABP、ECMO)、呼吸支持、CRRT;2)抗心律失常:临时起搏器;3)抗感染、抗病毒;4)免疫调节;5)密切监护,对症、支持治疗(重症监护、补充维生素、营养心肌、保肝、护胃、输注成分血、营养支持)。

3.1 严密观察病情变化

急性暴发性心肌炎是心肌炎最为严重的一种类型,以起病急骤、进展迅速、病死率高为特点,密切关注病情变化,为病人的救治提供宝贵的时间窗口。病人入科后24 h连续动态心电监护,每小时记录1次病人的生命体征,发现异常及时报告医生并处理。血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定,是暴发性心肌炎最为显著的表现,也是病情严重程度的指征[8]。本组例1病人入院后意识淡漠,烦躁,入院心率154/min,血压91/52 mmHg,10 min后意识丧失、抽搐,呼吸、循环衰竭,心率71/min,血压65/48 mmHg,心电监护提示三度房室传导阻滞,血氧饱和度进行性下降,立即给予多巴胺静脉泵入升压,气管插管有创辅助呼吸,临时起搏器、IABP、ECMO辅助循环。本组例2病人入院后,化验心肌标志物升高,生命体征不能维持,给予气管插管接有创呼吸机辅助通气,经皮血氧饱和度100%,之后转入我院心内科重症监护病房,IABP、ECMO辅助循环,血压78/52 mmHg,给予多巴胺5 μg/(min·kg),心率100/min(临时起搏器起搏)。早期病情观察对有效救治暴发性心肌炎病人至关重要,护理人员要给予高度重视,为病人成功救治赢得宝贵时间。

3.2 ECMO运行期间做好各项监测

3.2.1 体外管路的管理

体外管路管理在ECMO运行过程中至关重要,一旦管路滑脱,会严重威胁病人生命。管路固定和保持管路通畅是护理的关键,妥善固定管路,皮下缝线环形固定动静脉管,穿刺点部位予以无菌纱布覆盖,透明贴膜固定;小腿部位的管路分别用导管固定贴加固;下肢以外的部分管路,预留部分活动空间后使用绑带固定于床尾架上;避免管路拖地及操作时带动管路。保持管路通畅,1 h检查1次,保证管路连接牢固,扎带固定,无松动,用手电筒照射整个体外循环管路,检查管路表面是否有附壁血栓形成,观察是否有管路抖动的情况,调整体位后仍有抖动现象,考虑容量不足所致,记录导管外露长度,每班检查并交接班。

3.2.2 循环支持护理

一旦病人出现收缩压<90 mmHg、血乳酸>2.0 mmol/L、左室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)<40%、心排血指数(cardiac index,CI)<2.2 mL/min,协助置入IABP[9],保证有效触发,观察其反搏治疗效果[10],若IABP辅助下血流动力学仍不能纠正或不足以改善循环,协助医生启用静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)联合治疗[11]。VA-ECMO运行期间参数管理:1)转速与流量,遵医嘱调节转速,转速宜>1 500 r/min,但不超过4 000 r/min,灌注流量安全范围2.5～4.0 L[12]。密切观察流量与转速是否相符,并根据血氧饱和度、动脉压、血乳酸水平、尿量等遵医嘱调节灌注流量。2)氧气流量和氧浓度,遵医嘱动态调整氧气流量和氧浓度,一般调节氧气流量4～6 L/min,氧浓度40%～60%。2 h监测1次血气分析,稳定后4～6 h监测1次。3)温度,维持病人体温接近 37 ℃,水箱温度36～37 ℃,避免体温过高致机体氧耗增加,体温过低致凝血机制和血流动力学紊乱[13]。

3.2.3 呼吸支持护理

呼吸机辅助通气具有改善肺通气/血流比值,减轻心脏前、后负荷,进而改善病人心脏功能的综合效应,推荐尽早使用[14]。本组2例病人均进行气管插管有创通气辅助呼吸。治疗过程中要做好呼吸机管理工作,采用保护性通气策略,有利于病人自主呼吸恢复,降低肺部感染的发生率,减轻病人痛苦。同时加强镇静、镇痛管理,镇静治疗期间,每班唤醒病人进行神经功能评估。预防呼吸机相关性肺炎的集束化管理策略:每日评估拔管指征;床头抬高30°;每班监测气囊压力;氯己定口腔护理,每日3次。

3.2.4 连续性肾脏替代治疗的护理

血液净化治疗对暴发性心肌炎的病人有较大帮助[15],通过超滤减轻心脏负荷,保证体内水、电解质及酸碱平衡,恢复血管对血管活性药物的反应。血液净化治疗期间注意事项:1)血管通路,CRRT入口端接氧合器后,出口端接氧合器前。2)液体管理,采用三级水平[12]管理,结合病人的中心静脉压(central venous pressure,CVP)、有创血压等,依据每小时出入量调整超滤率,达到液体平衡。3)下机及回血,阶梯式回血将血流速度降至180 mL/min,持续15 min;将血流速度调至150 mL/min,同时降低置换量,将超滤分数控制在20%,持续15 min;将血流降至100 mL/min,关闭超滤,持续15 min;将血流速度调至50 mL/min回血[16]。

3.2.5 抗凝监测与管理

ECMO运行过程中凝血状态的监测主要是为了评估病人ECMO运行过程中体外循环是否达到充分抗凝、病人有无潜在出血。插管时肝素使用量为50～100 U/kg,维持使用剂量为10～60 U/(kg·h),2～3 h检测全血凝固时间(active clotting time,ACT)/部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT) 1次,稳定后6 h检测1次。掌握生命支持治疗期间ACT和APTT的目标值范围[17]:ACT为180～210 s,APTT为50～70 s[18](以APTT为主要参考);有活动性出血时应降低目标值,将ACT维持在150～170 s、APTT值维持在40～60 s;当辅助流量减低,凝血风险较高时,将ACT维持在200～210 s。护士在病人使用ECMO治疗期间要关注病人有无潜在出血,及时发现并遵医嘱调节肝素用量。

3.2.6 做好基础护理

3.2.6.1 预防压力性损伤

1)使用气垫床,2～3 h轴线翻身1次;2)床头抬高30°;3)功能体位、定期肢体按摩;4)床单保持平整、清洁、注意导联线;5)监测脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)的夹子1 h更换1次部位。

3.2.6.2 预防感染

1)密切监测病人体温有无异常,置管部位有无红、肿、热、痛等情况;2)严格遵守无菌操作原则和手卫生;3)每天更换病人床单、被套及病员服;4)床旁仪器设备每日用75%乙醇或消毒湿巾擦拭消毒2次;5)保持病室环境整洁。密切监测病人的生命体征:记录护理计划单、ECMO运行记录表单。

4.1 出血的预防和处理

急性暴发性心肌炎病人在ECMO治疗期间体外循环充分抗凝,容易导致出血和栓塞并发症。护理人员要密切观察穿刺部位、呼吸道、消化道、泌尿系统等有无出血。1)穿刺部位出血:穿刺点有无出血、覆盖敷料有无渗血,皮肤上是否有出血点;2)呼吸道出血:观察病人有无鼻黏膜出血,在给病人吸痰时,动作要轻柔,选择合适的吸痰管,并观察痰液的颜色和性状,及时发现并处理呼吸道出血;3)消化道、泌尿道出血:观察病人口腔黏膜、牙龈有无出血点,观察病人的小便、大便颜色,观察是否有血便、血尿;一旦出现出血,要及时报告医生,遵医嘱止血。在病人全身肝素化的情况下,避免进行有创护理操作,如静脉输液、肌内注射,必要时延长按压时间。

4.2 栓塞并发症的预防和处理

抗凝不足、血小板或凝血因子补充后未及时调整肝素、肝素代谢过快未及时补充会导致栓塞的发生,血栓容易发生在血流慢或静止的地方,离心泵的底座部位,接头部位、膜肺三通连接处。ECMO建立初期,半小时监测1次足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度;运转期间,1 h监测1次并记录;同时要注意瞳孔、意识变化,观察管道衔接是否紧密,输红细胞,特别是血小板时,加大肝素剂量,做好肢体保暖及功能锻炼,严禁使用丙泊酚等脂类药物,脂类药物易吸附抗凝药物,增加导管壁血栓形成风险,故应做好抗凝管理。病人凝血功能障碍,可输注新鲜冰冻血浆或特异的凝血因子、血小板、纤维蛋白原,将凝血状态尽量恢复至正常范围。

4.3 积极预防感染

ECMO治疗的病人,长期卧床、有创操作、局部皮肤损伤、导管相关血流感染、管路留置、全身炎症反应导致免疫机能抑制,病人会有感染的风险,要积极预防感染。1)层流病房监护:床旁保护性消毒隔离,病人所有仪器、设备,包括床单位每天使用75%乙醇擦拭消毒,早晚各1次;2)常规给予广谱抗生素;3)建立最大无菌屏障:要求穿刺者和助手戴帽子、口罩和无菌手套,穿无菌衣,帽子应覆盖所有头发,口罩应罩住口鼻;用无菌大单覆盖病人全身,仅暴露穿刺部位;4)严格无菌操作:保持手卫生,护理操作要严格执行无菌操作原则;5)管路护理:及时更换管路(血制品输液器4 h更换)、缩短置管时间。

4.4 溶血并发症的预防和处理

静脉负压过大、血栓形成易引起溶血,护理人员要密切观察病人尿液颜色,观察病人有无皮肤、巩膜黄染等黄疸的表现,观察游离血红蛋白、血常规、肝肾功能等化验指标,控制流量和红细胞比容(35%左右),控制静脉引流负压,流量不足时正确处理,1 h记录1次,避免转速与流量不相符,造成血细胞大量破坏,避免夹闭管路。

暴发性心肌炎起病急骤,病情进展迅速,病人很快出现血流动力学异常及严重心律失常,并可伴有多脏器衰竭,早期病死率高。药物治疗加机械辅助生命支持治疗对于病人度过急性期具有极其重要的意义,以生命为依托的治疗方案,离不开专业的精细化护理,在疾病早期要密切关注病情变化,及早进行ECMO干预,ECMO治疗期间护士要密切观察病情变化,加强呼吸支持、循环支持、体外管路管理、抗凝管理,积极发现并处理并发症,提高病人救治成功率。

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