2024年医疗保障局副局长工作总结

篇一：医疗保障局副局长工作总结

　　医疗保障局工作总结5篇

　　医疗保障局工作总结1按照省、市、县有关建档立卡贫困人口医疗保障帮扶政策，各有关部门全力推进各项政策的落实，现将开展情况报告如下：

　　一、工作进展

　　（一）个人参保缴费全额救助

　　全县有建档立卡贫困人口__人，按政策个人缴费部分由*全额资助。2023年建档立卡贫困人口参保人数是__人，参保率为100%。

　　（二）依规提高待遇水*

　　1、住院报销

　　基本医疗保险：县域内二级医院住院报销比例提高5%，年度内封顶线为7万元；参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%。截止9月30日，建档立卡贫困人员住院3456人次，基本医保报销1707.54万元。

　　大病保险：执行起付线5000元，报销比例为80%。截止9月30日，建档立卡贫困患者报销659人次，金额为413.3万元。

　　补充医疗保险：住院医保目录外费用按85%比例补偿。截止9月30日，建档立卡贫困患者报销2828人次，金额为81.53万元。

　　136兜底补偿：住院医保目录内费用实行兜底保障，在县域内、市级、省级住院，个人年度住院医保目录内费用自付封顶额分别为0.1万

　　元、0.3万元、0.6万元，同一年度内，个人自付额累加计算，最高不超过0.6万元。个人年度自付封顶额之上的合规费用由医保基金报销。

　　截止9月30日，136兜底2023人次，金额为299.91万元。

　　2、门诊特殊慢性病受理、报销

　　截止9月30日，2023年门诊特殊慢性病经组织专家组鉴定了13次，与卫健部门配合乡镇集中现场鉴定了13次，总共鉴定通过了1808人，其中建档立卡贫困患者鉴定通过861人。

　　建档立卡农村贫困人员患门诊特殊慢性病报销了8204人次，金额为288.08万元。

　　（三）全力实施特殊救助

　　1、残联免费适配辅助器具发放

　　2023年1月至9月30日适配867人。

　　2、医疗救助工作

　　2023年1月至9月30日救助2766人次，救助金额220.49万元。

　　（四）积极提供一站式便捷服务

　　基本医保+大病保险+补充保险+136兜底一站式补偿了3456人次，金额为2502.28万元。其中，县内补偿2462人次，金额为992.07万元。

　　（五）参保患者转诊就医情况

　　截止目前，建档立卡贫困户患者转诊率为22.74%，普通居民患者转诊率为43.7%。

　　二、下一步工作安排

　　（一）进一步加大政策宣传力度。加强宣传引导，提高建档立卡贫困

　　户对医保帮扶政策知晓度；同时，动员各类帮扶力量，搞好一对一帮扶政策解读服务。

　　（二）进一步提升工作效率，简化工作流程。为建档立卡贫困户提供“先诊疗、后付费”、“一站式”结算等便捷服务，极大的方便了建档立卡贫困户患者。

　　医疗保障局工作总结2一、基金征缴情况

　　截止目前，城镇职工基本医疗保险参保人数x.x万人，统筹基金收入__.__万元，统筹基金支出__.__万元，个人账户收入__.__万元，支出__.__万元，累计结余x.__亿元。

　　城乡居民基本医疗保险参保人数__.x万人，统筹基金收入x.__亿元，统筹基金支出x.__亿元，累计结余x.x亿元。医保局加大政策宣传力度，提高广大市民政策知晓率及参保意愿，规范基金征缴，做到应保尽保。

　　二、加强基金监管，保障运行质量

　　医保局全面强化基金内控工作，基金征缴、待遇支付、财务管理、医保病人就医就诊实现信息化、系统化管理，有效杜绝了基金的跑冒滴漏，确保了基金安全运行。

　　__年以来__市医保局深入开展欺诈骗保问题全面排查整治工作。第一阶段自查自纠已结束，现开展第二阶段全面排查、抽查复查阶段，上级医保部门将依据全面排查整治进展情况，采取交叉检查方式对各地排查整治情况进行抽查复查。

　　__市医保局深入开展医疗保障基金保用监督管理条例的学习与宣传工

　　作，使医保工作人员和两定机构学法、知法、懂法，遵守法律条例。

　　__年_月以来，__市纪委监委联合医保局、卫健局、市场*、*局集中开展为期二个月的整治骗取医保基金专项和行动，第一阶段自查自纠已经结束。专项检查人员现在进入全面检查阶段。

　　三、全面落实医保政策，提高医疗保障水*

　　1.异地就医直接结算工作

　　稳步推进异地就医直接结算工作。凡是符合转诊条件的参保人员异地就医备案及结算，做到转一个、登一个、结一个。让群众少跑腿，让信息多跑路，不断优化医保公共服务，参保群众的满意度进一步提高，已基本实现异地住院就医结算全国联网。

　　2.贫困人口慢性病、重症工作

　　为切实减轻贫困家庭就医负担，确保医保扶贫政策落到实处，我局对建档立卡贫困人口开设绿色通道，设立慢性病认定工作窗口，做到随来随受理，对符合慢性病条件的建档立卡贫困人口随时认定。截至目前，共认定建档立卡贫困人员慢性病人__（普通慢性病__人、重症__人），并发放《建档立卡贫困人员慢性病专用证》；门诊两病（高血压、糖尿病）__人。共提高建档立卡贫困人口医疗待遇__人次、提高医疗待遇__.__万元，其中：基本医保提高待遇__人次、提高待遇__.x万元，大病保险提高待遇__人次、提高待遇__.x万元，医疗救助__人次、救助金额__.__万元。

　　3.严格落实药品集中采购政策

　　积极落实国家带量、x带量中标药品采购工作，规范医疗机构采购行为；督促医疗机构及时回款；监督配送企业及时配送，确保中标药品能及

　　时在医疗机构上架销售；保障患者能及时购买中标药品，减轻患者负担。截止目前，医疗机构在x省药品集中采购*台采购约__.__万元药品。

　　医疗保障局工作总结3根据市委市*的部署，我局于__年_月__日正式挂牌运作，整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责，市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室，行政编制__名。设局长x名，副局长x名；正科级领导职数x名，副科级领导职数x名（其中x名负责党务工作）。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市*的正确领导下，我局坚持以人民为中心的发展理念，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想，深化医疗保障制度改革，加强医保基金监管，加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门，我局克服人手少、工作量大等困难，迎难而上，知难而进，积极主动化解矛盾，确保工作顺利推进、衔接顺畅，推动了我市医疗保障事业持续健康发展。

　　一、工作推进情况

　　（一）巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围

　　__年至目前止，参保人数达__.__万人，其中:城乡居民医疗保险达__.__万人，城镇职工医保达__.__万人，参保率达巩固在__.x%以上。

　　（二）稳步提高医保待遇水*，减轻看病负担

　　1、城镇职工医疗保险待遇

　　（1）住院报销比例：社区卫生服务中心住院报销比例退休人员__%，在职职工__%，一级医院退休人员__%，在职职工__%；二级医院退休人员__%，在职职工__%；三级医院退休人员__%，在职职工__%。

　　（2）城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是：在一个保险年度内，被保险人住院和特殊门诊就医（不分医院级别）发生的符合__市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过__元（不含起付线）以上的费用，按__%的比例进行赔付，最高赔付__万元。

　　城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到__万元。城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种__种。

　　2、城乡居民医疗保险待遇标准

　　（1）住院报销比例：一级医院报销提高到__%，二级医院报销提高到__%，三级医院报销提高到__%。起付线：一级医院__元，二级医院__元，三级医院__元，市外住院__元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到__万元（基本医疗保险统筹__万元、高额补充险__元、大病保险__万元）。城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种__种。

　　（2）完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低，分段设置支付比例，大病保险起付标准为__元，参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到__元至__元报销比例为__%，__元以上最高报销__%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准，并提高报销比例，不设年度最高支付限额。其中，特困供养人员、孤儿起付标准下调__%，报销比例达到__%；建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调__%，报销比例达

　　到__%。

　　（三）有序推进医疗救助职能移交工作

　　印发了《__市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》（阳医保通〔__〕__号），拟定了《__市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》（征求意见稿），开设了医疗救助基金银行专户，成功搭建基本医疗信息系统，__年_月_日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。__年，我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数__人，支付资金__万元；至目前止，住院救助人次__人，门诊救助人次__人；住院救助资金支付__万元，门诊救助资金支付__万元。

　　（四）做好__年城乡居民医保宣传发动参保工作

　　__年城乡居民医保宣传发动参保工作从__年__月__日开始至__月__日结束，个人缴费__元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围，允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。

　　（五）加大财政投入，稳定筹资机制

　　一是提高财政补助标准，由__年__元/人.年提高到__年__元/人.年。二是提高大病保险筹资水*，由__年__元/人.年提高到__年__元/人.年。

　　（六）做好__年市本级基金预算工作

　　__年城乡居民基本医疗保险市本级配套资金预算计划__.__万元，医疗救助市本级配套资金预算计划__.__万元。

　　（七）稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求，我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。今年_月__日，市*成立了__市药品跨区域联合集团采购

　　领导小组，统筹协调推进药品集中采购工作；结合本市实际，于_月__日以市*印发了《__市人民*关于印发__市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》（；__月__日组建__市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会；为了加快推进我市集中采购工作，全面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署，增强药品供应保障能力，降低药品采购价格，减轻群众药费负担，__月__日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习市等地的先进药品集中采购经验和做法；__月__日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场*联合印发《__市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作，__月__日下午，我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议；__月__日下午，我局在__市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班，同时，联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场*印发《__市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《__市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。

　　（八）落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。一是今年_月份机构改革成立__市医疗保障局以来，我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《__市公立医院医疗服务价格调整方案》（阳发改收费〔__〕__号）基础上，会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格，紧紧围绕深化医药卫生体制改革

　　目标，使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值，进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自_月份起，按照《x省人民*办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》（粤府办〔__〕x号）及《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求，我局选定了__间医院作为我市的样本评估医院，参加取消医用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。

　　（九）深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持，确定阳西县为x省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点，试点工作已于_月_日正式启动实施；积极指导阳西结合本地实际，制定医共体医保支付改革工作实施细则，按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则，探索紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式，提升基层医疗卫生机构能力，优化医疗资源合理配置，促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变，让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务，更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度，提高医保基金使用效率，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔__〕__号）、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔__〕__号）精神，借鉴先进地区经验并结合我市__年总额控制下按病种分值付费政策落实实际情况，对《__市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》（阳人社发〔__〕__号）进行了修订完善，形成了《__市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结

　　算实施办法》。

　　（十）按照国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付情况统计上报工作。__年，根据省医保局转发国家医保局文件要求，认真做好第一批__种谈判药品有关情况报送工作，并且每月按要求将__种谈判抗癌药支付情况汇总统计上报省医保局；同时，按照国家和省政策有关要求，将第一批__种谈判药品及__种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围，并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。

　　（十一）开展打击欺诈骗保专项治理，强化基金监管工作

　　根据《__市医疗保障局关于__年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》，我局组织各县（市、区）医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。

　　__月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动：一是充分利用各类现代传媒开展集中宣传，二是举办打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障现场咨询活动，三是召开“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传大会，营造我市打击欺诈骗保的良好氛围，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。集中宣传月活动开展以来，全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语__多条，悬挂横幅__多条，通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣传标语、宣传动漫视频__多时次。共计发放宣传册子和宣传单张__份，接受现场咨询人数近__人次。

　　（十二）开展__年度医疗服务行为检查，提升我市医保监管能力

　　为规范我市医疗服务行为，控制医保基金不合理支出，根据《中华人

　　民共和国社会保险法》、《*办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（*〔__〕__号）和《关于做好__医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔__〕__号）等有关法律法规、政策和文件精神，省医保局于__月派出专家组协助我市对全市定点医疗机构__年医疗服务行为进行全面检查。检查发现我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有：轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查，并对检查中发现的问题进行了集中反馈，提出了针对性的意见和建议，取得较好的成效。

　　二、存在问题

　　（一）人员编制不足，日常工作超负荷运转。基金支出必须实行“三级审核”，但经办机构在编人员少，一些业务科室必须要经常加班才能完成工作任务。新组建的医保局，有些只划转了职能，但没有相应划转编制和人员，因而工作上有些被动。特别是党建和基金监管工作越来越重要，信息化程度越来越高，因此，文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。

　　（二）现医保行政机构与医保经办机构分离，医保经办机构为市人社局下属部门，造成经办工作沟通不顺、协调不畅，特别是各县（市、区），问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展，更多要依托经办机构，长此以往，可能会造成责任不清，运转不灵，不但会造成部门之间产生矛盾，而且会影响参保人的利益。

　　（三）医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长，每月由省政数局更新一次，影响了新增救助对象“一站式”结算工作。

　　三、下一步工作计划

　　（一）按照省的统一部署，推进整合职工基本医疗保险和生育保险、推进城乡基本医疗保险一体化。

　　（二）按照省的统一部署推进基本医疗保险省级统筹等各项工作。

　　（三）资助贫困人员参加城乡居民医疗保险。

　　（四）拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销办法等政策制度。

　　（五）推进完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市*部署的工作实际，继续按省*加快推进深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神，并按《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求，配合省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果，会同市有关单位进一步共同推进我市医疗服务价格改革各项工作。

　　（六）进一步深化医保支付方式制度改革，并结合工作实际，完善我市按病种分值付费实施方案，继续规范经办管理，强化考核措施，逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系，按省医保要求，做好阳西县医共体医保支付方式综合改革试点工作。

　　（七）继续按照省有关加快推进跨省异地就医直接结算工作要求，积极扩大全市各相关医疗机构上线直接结算覆盖范围。

　　（八）根据市*印发《__市人民*关于印发__市推进公立医疗机构药品

　　跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》，按照我市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案要求，积极推进全市公立医疗机构药品集中采购各项有关工作。落实*台遴选工作，并与所选*台进行药品集中采购上线运行对接工作，尽快实现药品集中采购信息联网对接，确保上线运行等相关工作，扎实推进我市药品集团采购各项相关工作。

　　（九）按照国家和省医保政策有关要求，及时做好我市谈判抗癌药等有关谈判药品的支付情况汇总统计工作，配合做好各类抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品医保报销工作。

　　（十）开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，建立长效工作机制，同时，结合本次省专家组对我市__年度医疗服务行为的检查，重点加强对逐利行为突出的定点医疗机构的监督检查，进一步强化定点医疗机构和参保人员的法制意识，不断提高监管水*和监管效能，建立健全医保基金的长效监管机制，提升我市医保监管总体能力，切实保障参保人合法权益，控制医保基金不合理支出，防范基金欺诈风险，持续保持打击欺诈骗保高压态势，营造全社会关注医保、共同维护医保基金安全的良好氛围，确保医保基金用在真正有需要的患者身上。

　　医疗保障局工作总结4一、工作成效

　　（一）总体工作

　　完善“医保体系”建设。

　　一是积极开展城乡居民基本医疗保险参保登记工作，超额完成市级下达参保率__%目标任务；切实做好医保待遇支付工作，截至目前，城镇职

　　工基本医疗保险支出__万元，城乡居民基本医疗保险支出__万元，大病医疗互助补充保险支出__万元。

　　二是持续推进生育保险和职工医疗保险合并，统一参保范围，统一基金征缴，规范待遇标准，生育保险享受待遇__人次；统一经办服务，实现生育津贴申领全程网办，统筹区内生育医疗费用出院联网结算，共拨付费用__.x万元。

　　三是提高个人账户资金使用效率，增强互助共济能力，扩大支付范围。

　　四是做好城镇职工基本医疗保险职能划转工作。按照“权责边界清晰、工作机制健全、流程规范有序”的原则，完成__项经办业务划转工作。

　　深化“医保改革”步伐。

　　一是持续深化药械集中采购改革工作，将高血压、糖尿病等常见病用药纳入药品集中采购，药品*均降幅__%，切实减轻了患者的经济负担。

　　二是坚持控制成本、合理收治，全面推进以总控下按病组分值付费为主的支付方式改革，已完成对__年参与按病组分值付费结算的__家医疗机构考核。

　　三是深化“惠蓉保”普惠式商业健康保险试点，制定宣传方案、成立推进小组、明确专人负责、建立联动机制，积极指导承保公司因地制宜开展推广工作全区参保人数达__万余人。__年获评x市多层次医疗保障体系建设试点项目“惠蓉保”先进单位。

　　加快“医保同城”进程。

　　一是切实做好异地就医联网结算工作，加强异地就医联网结算政策宣传。辖区内定点医药机构异地就医直接结算开通率达__%，毗邻地区参保群众就医看病住院已实现一卡通行、一站结算。截至目前，共结算异地就医人员__人次，结算费用__.__万元。

　　二是实施异地就医备案承诺制，取消__原经济区八市异地就医备案手续，简化了成渝地区备案手续。增加线上申请渠道，推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务，方便参保人员灵活选择备案方式。

　　三是推动成德眉资职工基本医疗保险关系无障碍转移接续，维护正常流动就业人员的医疗保障合法权益。

　　四是与x市荥经县医保局签订《深入推进__原经济区医疗保障事业协同发展战略协议》，在“建机制、搭*台、强业务、促创新”四个方面达成共识，将多层面、多领域深度开展合作，联手抓好医疗保障公共服务共建共享。

　　推进“医保*台”上线。

　　一是按照省、市医保局上线工作总体部署成立工作专班，明确目标任务工作内容及目标。

　　二是成立现场督查组，按照分组包片原则，深度对接各定点医疗机构，收集存在的问题并进行现场指导、解决，全面深入督导保上线。

　　三是加强三级业务培训。强化内部培训、组织机构培训，延伸指导医疗机构开展全员培训，夯实上线业务基础。

　　四是主动协调作为。加强与人社局、卫健局进行沟通协调，保持信息互联互通，确保参保人员在停机期间就医及参保待遇不受影响。五是全面

　　应对新系统上线和参保高峰期的各类问题叠加，全局干部职工“全员备战、全员上阵、全员接件”积极采取排解举措，确保参保群众的问题及时得到解决。

　　（二）特色亮点工作

　　一是不断增强长照试点动能。牢牢把握长照服务的民生属性，全面激活长照协议机构点位辐射功能和社会效益，深化长照险助力社区嵌入式养老服务实践，多渠道提供“公益十低偿”特色服务，形成“政策支撑，群众受益，企业发展，社会参与”的成华长照模式，累计惠及__名失能失智群众家庭。经验做法获市医保局认可，由市医保局作为专报刊出，并得到市医保局主要领导肯定性批示。顾连护理站作为成华区长照险上门服务示范点位，先后承接全国__余个省市区*部门的考察调研。

　　二是不断提升医保服务能力。创建医保服务站（点），主动延伸公共服务触角，创新引入社会资源，创新打造了“场景+办理、线上+线下、窗口+自助”模式，构建了“x+N”便民服务体系，为区内参保群众提供医保关系转移、异地就医备案等__项高频医保业务。梳理服务事项清单，__项政务服务事项全部纳入省一体化政务服务*台运行和管理，城镇职工基本医疗保险划转职能下沉至__个街道。全面实行“综合柜员制”经办模式，为参保群众提供“一门式受理、一站式服务、一柜式办结”的医保经办服务。完善业务大厅功能区设置，提升适老化服务能力，打造智能设备自助办理、综合窗口柜面办理、专人引导辅助办理的三位一体办理模式。大力推行“容缺办”，承诺服务时限，不断推动医保服务提质增效。多渠道多方式指导区内全部定点医药机构上线运行医保电子凭证，实现“卡上办”向“码上

　　办”的转变。

　　三是不断做实救助兜底工作。紧紧围绕医疗救助工作，强化部门横向联动、精准识别救助对象、落实医保兜底政策、加快待遇信息建设，最大限度地解决困难群众因病致贫、因病返贫问题，切实做到应救尽救。为__名低保对象发放定额门诊金__.__万元，资助__名困难群众参加城乡居民基本医疗保险及大病补充医疗保险，并对__人次困难群众发放住院救助金__.__万元。全区符合住院条件的定点医疗机构全部完成“一站式”即时联网结算新系统上线工作。

　　四是不断加强保障基金稳健运行。以法治为保障、信用管理为基础，持续开展协议监管日常监督和重点行业领域专项治理，实现对全区定点医药机构现场检查全覆盖；加强基金监管协同合作，强化全过程依法监管，制定医保基金监管工作流程，执法程序、执法依据、处置基准全统一，推进医保行政执法“三化”试点工作，强化内控管理，提升案件办理质效，并实现首例行政执法。成功组织召开了“成德眉资行政执法培训暨医保基金监管片区案例分析会”。创新监管方式，试点建设血透智能监控系统，完善现行稽核规则，逐步实现稽核标准化、规范化。培育社会化监管力量，充分调动医保体系内部参与者积极性，持续深化举报奖励制度，强化第三方协同监管，鼓励和支持新闻媒体舆论监督、社会参与监督，推动医保监管共建共治共享。全年共查出追回违规金额__.x万元，医药机构支付违约金__.__万元。

　　二、重点工作

　　一是强化经办能力建设。优化异地就医结算管理服务，开展异地就医

　　医疗费用手工（零星）报销线上服务，提供住院、普通门诊、门诊慢特病费用线下线上一体化的异地就医结算服务。推进成德眉资职工基本医疗保险关系无障碍转移接续工作，落实四市内实际缴纳的职工医保缴费年限予以互认、个人账户结余资金可转移接续的政策，维护正常流动就业人员的医疗保障合法权益，进一步提高医保服务同城化水*。

　　二是营造普惠共享新局面。持续践行“医保普惠共济、公*共享”理念，积极应对人口老龄化，推进医保服务空间场所和信息化设施建设，优化无障碍设施建设，推进医保经办窗口适老化建设改造。强化与其他机构、部门的对接，实现医疗救助人员信息的精准获取、对比，完善医疗救助内外监管机制，确保救助资金规范合理使用。持续将长期照护保险试点改革引向深入，指导照护机构开展中医康复、健康咨询、心理疏导、情感照护等公益服务活动，深化长期照护保险助力社区嵌入式养老服务实践。

　　三是医药服务供给侧改革。深化药品、医用耗材集中带量采购制度。完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式。增强医药服务水*，充分发挥医保杠杆作用，提升医药产业发展质量。

　　四是抓实医保*台上线工作。上线省一体化大数据*台后在政策调整期间，及时发布通知、公告，加强源头预防，减少突发群体x事件发生带来的社会影响。坚持“统一领导、分工负责、重点突出、快速响应、防范为主”的原则，积极对接市局、指导定点机构，尽快掌握情况、作出决策，避免因政策衔接、系统故障等问题引发的群体性异常情况以及*问题，维护群众合法权益。

　　三、主要举措

　　一是统筹实施医保征收工作。做好城乡居民基本医疗保险筹资工作。加强与区残联、民政、教育、税务、街道、社区以及辖区内学校等部门沟通，完善经办流程、畅通联络渠道、加强业务指导，确保我区城乡居民基本医疗保险参保登记率稳定保持在__%以上。做好城镇职工基本医疗保险业务划转后的医保征收工作，与区社保局、税务局等部门建立良好的沟通机制，做好工作人员的业务培训，确保城镇职工基本医疗保险经办工作*稳过渡，推进法定人群全覆盖，保质保量完成参保群众应保尽保工作。

　　二是提升医保基金使用效能。常态化制度化开展国家组织药品耗材集中采购，逐步扩大药品和高值医用耗材集中带量采购范围。根据省市药品集中采购结果，组织医疗机构完成药品集采工作。加快形成鼓励定点医疗机构合理使用中选药品的导向，完善相关激励机制和绩效考核制度，充分调动医疗机构、医务人员积极性，提高参保人员体验感。

　　三是推动医保工作提质增效。高质完成共建共享共用的全省一体化的医保信息*台上线工作，规范医保数据管理和应用权限，促进标准化和信息化融合，实现统一医保政策、统一业务规范、统一经办流程、统一技术水*。推进医保服务空间场所和信息化设施建设，适应人口流动需要，做好各类人群和医保关系跨地区转移接续，不断提升异地结算服务深度，完善异地就医直接结算服务，改善参保人员就医体验。持续延伸医保服务窗口，着力构建__分钟医保服务圈，推动医疗保障公共服务标准化、规范化。

　　医疗保障局工作总结5根据市委市*的部署，我局于__年_月__日正式挂牌运作，整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责，市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室，行政编制__名。设局长x名，副局长x名；正科级领导职数x名，副科级领导职数x名（其中x名负责党务工作）。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市*的正确领导下，我局坚持以人民为中心的发展理念，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想，深化医疗保障制度改革，加强医保基金监管，加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门，我局克服人手少、工作量大等困难，迎难而上，知难而进，积极主动化解矛盾，确保工作顺利推进、衔接顺畅，推动了我市医疗保障事业持续健康发展。

　　一、工作推进情况

　　（一）巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围

　　__年至目前止，参保人数达__.__万人，其中:城乡居民医疗保险达__.__万人，城镇职工医保达__.__万人，参保率达巩固在__.x%以上。

　　（二）稳步提高医保待遇水*，减轻看病负担

　　1、城镇职工医疗保险待遇

　　（1）住院报销比例：社区卫生服务中心住院报销比例退休人员__%，在职职工__%，一级医院退休人员__%，在职职工__%；二级医院退休人员__%，在职职工__%；三级医院退休人员__%，在职职工__%。

　　（2）城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是：在一个保险年度内，被保险人住院和特殊门诊就医（不分医院级别）发生的符合__市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过__元（不含起付线）以上的费用，按__%的比例进行赔付，最高赔付__万元。

　　城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到__万元。城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种__种。

　　2、城乡居民医疗保险待遇标准

　　（1）住院报销比例：一级医院报销提高到__%，二级医院报销提高到__%，三级医院报销提高到__%。起付线：一级医院__元，二级医院__元，三级医院__元，市外住院__元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到__万元（基本医疗保险统筹__万元、高额补充险__元、大病保险__万元）。城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种__种。

　　（2）完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低，分段设置支付比例，大病保险起付标准为__元，参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到__元至__元报销比例为__%，__元以上最高报销__%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准，并提高报销比例，不设年度最高支付限额。其中，特困供养人员、孤儿起付标准下调__%，报销比例达到__%；建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调__%，报销比例达到__%。

　　（三）有序推进医疗救助职能移交工作

　　印发了《__市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》（阳医保通〔__〕__号），拟定了《__市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》（征求意见

　　稿），开设了医疗救助基金银行专户，成功搭建基本医疗信息系统，__年_月_日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。__年，我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数__人，支付资金__万元；至目前止，住院救助人次__人，门诊救助人次__人；住院救助资金支付__万元，门诊救助资金支付__万元。

　　（四）做好__年城乡居民医保宣传发动参保工作

　　__年城乡居民医保宣传发动参保工作从__年__月__日开始至__月__日结束，个人缴费__元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围，允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。

　　（五）加大财政投入，稳定筹资机制

　　一是提高财政补助标准，由__年__元/人.年提高到__年__元/人.年。二是提高大病保险筹资水*，由__年__元/人.年提高到__年__元/人.年。

　　（六）做好__年市本级基金预算工作

　　__年城乡居民基本医疗保险市本级配套资金预算计划__.__万元，医疗救助市本级配套资金预算计划__.__万元。

　　（七）稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求，我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。今年_月__日，市*成立了__市药品跨区域联合集团采购领导小组，统筹协调推进药品集中采购工作；结合本市实际，于_月__日以市*印发了《__市人民*关于印发__市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》（；__月__日组建__市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会；为了加快推进我市集中采购工作，全

　　面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署，增强药品供应保障能力，降低药品采购价格，减轻群众药费负担，__月__日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习市等地的先进药品集中采购经验和做法；__月__日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场*联合印发《__市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作，__月__日下午，我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议；__月__日下午，我局在__市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班，同时，联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场*印发《__市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《__市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。

　　（八）落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。一是今年_月份机构改革成立__市医疗保障局以来，我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《__市公立医院医疗服务价格调整方案》（阳发改收费〔__〕__号）基础上，会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值，进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自_月份起，按照《x省人民*办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》（粤府办〔__〕x号）及《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要

　　求，我局选定了__间医院作为我市的样本评估医院，参加取消医用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。

　　（九）深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持，确定阳西县为x省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点，试点工作已于_月_日正式启动实施；积极指导阳西结合本地实际，制定医共体医保支付改革工作实施细则，按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则，探索紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的"医保支付方式，提升基层医疗卫生机构能力，优化医疗资源合理配置，促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变，让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务，更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度，提高医保基金使用效率，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔__〕__号）、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔__〕__号）精神，借鉴先进地区经验并结合我市__年总额控制下按病种分值付费政策落实实际情况，对《__市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》（阳人社发〔__〕__号）进行了修订完善，形成了《__市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》。

　　（十）按照国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付情况统计上报工作。__年，根据省医保局转发国家医保局文件要求，认真做好第一批__种谈判药品有关情况报送工作，并且每月按要求将__种谈判抗癌药支付情况

　　汇总统计上报省医保局；同时，按照国家和省政策有关要求，将第一批__种谈判药品及__种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围，并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。

　　（十一）开展打击欺诈骗保专项治理，强化基金监管工作

　　根据《__市医疗保障局关于__年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》，我局组织各县（市、区）医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。

　　__月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动：一是充分利用各类现代传媒开展集中宣传，二是举办打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障现场咨询活动，三是召开“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传大会，营造我市打击欺诈骗保的良好氛围，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。集中宣传月活动开展以来，全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语__多条，悬挂横幅__多条，通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣传标语、宣传动漫视频__多时次。共计发放宣传册子和宣传单张__份，接受现场咨询人数近__人次。

　　（十二）开展__年度医疗服务行为检查，提升我市医保监管能力

　　为规范我市医疗服务行为，控制医保基金不合理支出，根据《中华人民共和国社会保险法》、《*办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（*〔__〕__号）和《关于做好__医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔__〕__号）等有关法律法规、政策和文件精神，省医保局于__月派出专家组协助我市对全市定点医疗机构__年医疗服务行为进行全面检查。

　　检查发现我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有：轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查，并对检查中发现的问题进行了集中反馈，提出了针对性的意见和建议，取得较好的成效。

　　二、存在问题

　　（一）人员编制不足，日常工作超负荷运转。基金支出必须实行“三级审核”，但经办机构在编人员少，一些业务科室必须要经常加班才能完成工作任务。新组建的医保局，有些只划转了职能，但没有相应划转编制和人员，因而工作上有些被动。特别是党建和基金监管工作越来越重要，信息化程度越来越高，因此，文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。

　　（二）现医保行政机构与医保经办机构分离，医保经办机构为市人社局下属部门，造成经办工作沟通不顺、协调不畅，特别是各县（市、区），问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展，更多要依托经办机构，长此以往，可能会造成责任不清，运转不灵，不但会造成部门之间产生矛盾，而且会影响参保人的利益。

　　（三）医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长，每月由省政数局更新一次，影响了新增救助对象“一站式”结算工作。

　　三、下一步工作计划

　　（一）按照省的统一部署，推进整合职工基本医疗保险和生育保险、推进城乡基本医疗保险一体化。

　　（二）按照省的统一部署推进基本医疗保险省级统筹等各项工作。

　　（三）资助贫困人员参加城乡居民医疗保险。

　　（四）拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销办法等政策制度。

　　（五）推进完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市*部署的工作实际，继续按省*加快推进深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神，并按《x省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求，配合省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果，会同市有关单位进一步共同推进我市医疗服务价格改革各项工作。

　　（六）进一步深化医保支付方式制度改革，并结合工作实际，完善我市按病种分值付费实施方案，继续规范经办管理，强化考核措施，逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系，按省医保要求，做好阳西县医共体医保支付方式综合改革试点工作。

　　（七）继续按照省有关加快推进跨省异地就医直接结算工作要求，积极扩大全市各相关医疗机构上线直接结算覆盖范围。

　　（八）根据市*印发《__市人民*关于印发__市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》，按照我市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案要求，积极推进全市公立医疗机构药品集中采购各项有关工作。落实*台遴选工作，并与所选*台进行药品集中采购上线运行对接工作，尽快实现药品集中采购信息联网对接，确保上线运行等相关工作，扎实推进我市药品集团采购各项相关工作。

　　（九）按照国家和省医保政策有关要求，及时做好我市谈判抗癌药等有关谈判药品的支付情况汇总统计工作，配合做好各类抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品医保报销工作。

　　（十）开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，建立长效工作机制，同时，结合本次省专家组对我市__年度医疗服务行为的检查，重点加强对逐利行为突出的定点医疗机构的监督检查，进一步强化定点医疗机构和参保人员的法制意识，不断提高监管水*和监管效能，建立健全医保基金的长效监管机制，提升我市医保监管总体能力，切实保障参保人合法权益，控制医保基金不合理支出，防范基金欺诈风险，持续保持打击欺诈骗保高压态势，营造全社会关注医保、共同维护医保基金安全的良好氛围，确保医保基金用在真正有需要的患者身上。