________县卫生局及相关单位:
本人:年龄:岁,民族:族,爱人:年龄:岁,民族:族,家住县乡村组,于________年____月____日生育一(男、女)孩(第孩),取名:(家长手印)
因未到医疗机构住院分娩,现分娩地点为:接生员:(签字和按手印)现请县卫生局及相关单位进行审核,给予办理《出生医学证明》为谢。
特此申请。
申请人(签字和手印)
________年____月____日
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