血栓抽吸治疗瓣膜置换术后急性冠状动脉栓塞1例

方震，何胜虎，张晶，纪军

急性心肌梗死（AMI）是临床上常见的致死性疾病，但冠状动脉（冠脉）栓塞引起的AMI较罕见。本文报道1例二尖瓣膜置换术后长期服用华法林抗凝仍发生急性冠脉栓塞病例的治疗过程，以期为临床提供参考。

患者男性，38岁，因“突发胸痛5 h”入院。患者当日傍晚打篮球后突然出现心前区疼痛，呈堵塞感，伴左上肢放射性痛，伴大汗淋漓、心悸、恶心，症状持续不缓解，由家人紧急送往当地医院就诊，考虑为AMI，遂转至我院。急诊心电图示：①窦性心律；
②超急性期前间壁心肌梗死可能（图1）。心梗三项检查：肌钙蛋白I 0.13 ng/ml；
肌酸激酶同工酶＜2.5 ng/ml；
肌红蛋白＞600 ng/ml。与家属沟通后决定绕行CCU行急诊冠脉造影。患者既往无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，6年前曾行二尖瓣置换术，平素规律口服华法林，入院时口服华法林4 mg（1+1/3片）qn。否认吸烟酗酒等嗜好。急诊冠脉造影结果显示：冠脉开口正常，为均势型，左主干（LM）正常，左前降支（LAD）中段闭塞，血流TIMI0级；
左回旋支（LCX）未见明显狭窄，血流TIMI3级；
右冠（RCA）未见明显狭窄，血流TIMI3级。征求患者家属意见，选择处理LAD中段病变。将JL3.5导管送至左冠开口处，将SION导丝送至左冠远段，可见明显血栓影（图2），选择6FEXPORT抽栓导管抵达病变处反复抽栓,抽出大小约1.2×7 mm红白色略透明样混合性血栓，复查造影提示LAD远端血流TIMI3级（图2）。术后辅助检查如下，生化：血钾3.27 mmol/L，余未见明显异常。血脂分析：高密度脂蛋白胆固醇1.08 mmol/L，余未见明显异常。心肌损伤标记物：肌钙蛋白I测定33.000 ng/ml、肌酸激酶同工酶61.50 ng/ml。凝血常规：凝血酶原时间20.70 s、国际标准化比值（INR）1.73、活化部分凝血酶时间46.20 s。血常规、NT-proBNP、D-二聚体、甲状腺功能、尿常规未见明显异常。超声心动图：射血分数（EF）55%；
节段性室壁运动异常；
二尖瓣位机械瓣置换术后；
机械瓣功能正常；
三尖瓣轻度返流。治疗上给予强化抗凝，调整华法林剂量为4.5 mg（1+1/2片）qn，复查INR 2.01，后再调整为6 mg（2片）qn，复查INR为2.38，并建议维持该剂量定期检测INR。随访患者未出现胸痛再发。

图1 患者急诊入院心电图

图2 血栓抽吸前后的冠脉造影影像

急性冠脉栓塞是导致AMI较罕见的原因[1]，导致冠脉栓塞的栓子一般来源于感染性心内膜炎形成的细菌栓子、心房血栓、心脏内植入的人工瓣膜、心脏外科手术修补主动脉夹层的凝胶、钙化的主动脉瓣膜[2-7]。在长期有效抗凝的条件下仍发生冠脉栓塞事件的比例约1%[8]。研究表明冠脉栓塞发生的危险因素有高龄（大于70岁）、心功能差、合并房颤等[9]。二尖瓣植入术后栓塞的发生率要高于主动脉瓣植入术后[8]，随着内科经导管主动脉瓣置换（TAVR）术的开展，TAVR术后的冠脉栓塞也有报道[10]。

冠脉栓塞的部位以左冠系统为主，左前降支最多见，主要与解剖结构相关，左主干粗大，左前降支一般为左主干的直接延续，故栓子首先进入左前降支[11,12]。目前报道多为左前降支栓塞[8,13]，也有少数文献报道过右冠血栓栓塞[10,14]及左回旋支的栓塞[15]。

对于急性冠脉栓塞，介入治疗是主要的治疗方法，其原则是保证冠脉血流恢复。术中常用的方法是血栓抽吸术、冠脉内注射溶栓剂。一般不需要球囊扩张或支架植入，易出现无复流[8]。术后药物治疗上可使用低分子肝素、替罗非班等药物强化抗凝治疗。陈韵岱等在2004年报道1例二尖瓣置换术后右冠栓塞，利用动脉吸栓及冠脉内注射尿激酶治疗[14]，曾有报道术中多次球囊扩张后血流未能恢复，但术后抗凝及抗血小板10 d后复查造影提示血流恢复[15]。刘建新等报道了1例二尖瓣置换术后的左前降支栓塞，但造影提示远端血流已恢复，故未做处理，术后仅应用华法林抗凝治疗[8]。既往欧美研究表明对于新一代的人工瓣膜建议低强度抗凝，国内部分研究也认为INR可以控制在1.5～2.0，1.3～2.3，1.8～2.5，在保证有效抗凝同时减少出血风险[16-18]。但有学者认为，除抗凝外还应增加抗血小板治疗，原因为人工瓣膜可能会造成血流动力学改变，瓣阀处血流较快不易形成血栓，但瓣柱处由于血流发生涡流易导致血栓介质的激活，甚至发生血小板聚集[19]。本例患者为38岁男性，既往因二尖瓣置换术后长期服用华法林抗凝6年，但仍然出现冠脉栓塞事件，入院后INR为1.73，考虑该患者出现栓塞的原因与INR偏低有关，且该患者出血风险较低，故应将INR调至更高水平。综上所述，急性冠脉栓塞的药物治疗要根据栓塞原因不同、栓子类型不同、栓塞部位及程度的不同而选择，目前还缺乏统一的方案，期待今后的大规模临床研究提供指导。

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