ATA、ACR,TI-RADS、C-TIRADS分类标准对甲状腺结节诊断的价值

李文斌， 屈瑾妍， 欧阳征仁

(1.南华大学衡阳医学院附属第二医院超声科，湖南省衡阳市421001；
2.怀化市第一人民医院超声科，湖南省怀化市418000)

甲状腺结节是内分泌系统中常见的一类疾病，正常人群通过触诊检出率约6%[1]，而高频超声诊断仪检出率约30%～67%[2-3]。研究发现，与甲状腺乳头状癌相关联的超声表现包括有实性成分、纵向生长、形状不规则、内部回声较低、可见点状微小钙化等[4]。目前国内大多采用中华医学会超声医学分会浅表器官和血管学组提出的中国超声甲状腺影像报告和数据系统(Chinese-thyroid imaging reporting and data system，C-TIRADS)，但C-TIRADS标准对甲状腺结节进行分类有时也存在不确定性[5-7]。本文采用美国甲状腺协会(American thyroid associatio,ATA)、美国放射学会(American college of radiology,ACR)TI-RADS和C-TIRADS对甲状腺结节进行鉴别诊断，以评估3种指南的诊断效能。

1.1 一般资料

选取南华大学附属怀化医院2021年1月—2021年6月就诊的甲状腺结节患者238例(265个结节)，其中男38例，女200例，年龄19～79岁，平均(47.89±12.51)岁，结节直径0.5～3.5 cm，平均(1.35±0.64) cm。所有患者均进行超声检查并明确手术病理结果。

排除标准：①患者病情危重；
②超声评估前患者进行过手术；
③细针穿刺活检等有创治疗；
④甲状腺结节直径过大(>4 cm)或过小(<0.5 cm)。

1.2 超声检查

采用SAMSUMG HS60超声检查设备，探头型号均为L12-5。患者采取仰卧位，双肩垫高，暴露颈部，常规甲状腺超声检查。选取4幅能够明显反映病变症状的图像储存起来，由3名有甲状腺超声诊断经验的医师进行诊断，如果3名医师诊断结果不一致，应在讨论后获得一致的结果。

1.3 ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS分类标准

ATA按照特定的超声特征组合将甲状腺结节分为5类[8]：良性甲状腺结节、极低度可疑恶性结节、低度可疑恶性结节、中度可疑恶性结节、高度可疑恶性结节。中度可疑恶性及以上为恶性。

ACR TI-RADS分类标准从5个方面对甲状腺结节进行恶性风险分层[9]。根据5种超声特征计算每一个甲状腺结节的累加分值以确定类别：①TI-RADS 1类为良性；
②TI-RADS 2类为不可疑恶性；
③TI-RADS 3类为低度可疑恶性；
④TI-RADS 4类为中度可疑恶性；
⑤TI-RADS 5类为高度可疑恶性。4类及以上为恶性。

C-TIRADS分类标准[10]：将实性成分、有点状微小钙化、有极低回声、纵向生长以及边界不清、形态不规则或甲状腺包膜不完整定义为可疑超声恶性征象，分别赋值1分；
彗星尾伪像则定义为良性特征，赋值-1分。通过计数甲状腺结节的上述超声特征数目累计得到总分值并进行分类。2类为-1分，恶性率0%；
3类为0分，恶性率<2%；
4A类为1分，恶性率2%～10%；
4B类为2分，恶性率10%～50%；
4C类为3～4分，恶性率50%～90%；
5类为5分，恶性率>90%。4B类及以上为恶性。

3种分类方法分别对甲状腺结节进行分类后的典型图像见图1。

图1 ATA、ACR TI-RADS、C-TIRADS对甲状腺结节分类的典型图像

1.4 统计学方法

采用拓展配对资料McNemar检验方法对3种分类标准的灵敏度和特异度进行整体统计学检验。采用SPSS 19.0统计学软件分析。ROC曲线下面积(AUC)分析ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS诊断方法对甲状腺结节的诊断价值，并评估其效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 ATA、ACR TI-RADS、C-TIRADS分类标准的病理结果

265个甲状腺结节中良性结节128个(48.30%)，恶性结节137个(51.70%)。其中良性结节包括结节性甲状腺肿97个，甲状腺腺瘤12个，甲状腺肿伴腺瘤样结节7个，桥本氏甲状腺炎10个，甲状腺滤泡结节状增生2个。恶性结节包括浸润性乳头状癌135个，甲状腺髓样癌2个。见表1。

表1 ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS分类标准评估265例甲状腺结节的病理结果 单位：例(%)

2.2 ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS分类标准比较结果

ATA、ACR TI-RADS、CTIRADS分类标准的灵敏度分别为97.81%、94.16%、91.24%(表2)。ATA、ACR TI-RADS、C-TIRADS分类标准ROC曲线下面积分别为0.807、0.815、0.905，C-TIRADS的AUC值最大(图2)，该分类标准诊断效能最高。

表2 ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS分类标准对甲状腺结节分级诊断的诊断效能

图2 ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS对265个甲状腺结节分类的ROC曲线图

本文中根据ATA指南，恶性结节低度可疑(7.32%)及高度可疑(74.67%)结节均处于指南界定风险阈值范围内，而中度可疑结节中的恶性结节占比率(42.31%)明显高出ATA分类标准中界定的风险阈值[11]。根据ACR TI-RADS对甲状腺结节风险评估，TI-RADS4类和TI-RADS5类结节恶性率均明显高于ACR指南推荐阈值[12]。C-TIRADS分类标准在C-TIRADS 4B类及C-TIRADS 4C类中结节的恶性率远高于C-TIRADS分类指南推荐的数值[10]。究其原因，本研究是一次回顾性分析，研究样本均符合外科手术切除的结节，是已经经过临床医生的严格挑选，具有一定的恶性选择偏倚。因此，结节病例可能本身就是一些恶性风险较高的结节，这使研究结果恶性率较高，超过了正常人群中的分布，达到了51.70%(137/265)。

三种分类标准对甲状腺结节分级诊断均有一定的效能，C-TIRADS的诊断效能最高。ATA根据甲状腺结节的不同超声征象表现进行良恶性评估,但是对完全钙化的结节却不能进行分类，而此类结节又具有一定恶性风险，其应用受限，这与刘如玉等[13]的研究结果一致。C-TIRADS和ACR TI-RADS比较，虽然两者都是从五个超声特征方面对甲状腺结节进行评估，ACR TI-RADS根据甲状腺结节的不同超声征象表现赋予不同的分值，再计算总分进行分类，使用起来较为复杂。C-TIRADS在应用中除了以上提到的计数法外，还结合了患者临床病史，超声造影和弹性成像技术，在一些特定情况下，可帮助诊断者更好地对结节进行分类。

虽然分类标准允许超声医师根据已有的知识和经验，对基于计数法得到结节分类进行修正。但由于不同超声医师的临床经验不同及对指南理解有偏差，造成评估时存在差异。此外，本文所选取甲状腺结节恶性率较指南给出的参考阈值高。一方面可能是由于本文样本的恶性比率原本就偏高，有一定的恶性选择偏倚；
另一方面可能因为病例数不足，手术病理类型也较为单一。

综上所述，ATA、ACR TI-RADS和C-TIRADS分类标准的评估方法对甲状腺结节分类诊断均有一定诊断价值，在一定程度上可指导临床工作，减少不必要的穿刺活检。其中，与ATA、ACR TIRADS比较，C-TIRADS分类标准对甲状腺癌的诊断效能最高，且受超声诊断医师的工作经验影响小，在临床工作中有更高的应用价值。

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