麻醉剂对产妇和胎儿有影响吗

黄春霞 季小燕 季惠

正常分娩时的宫缩会带来剧烈疼痛，而无痛分娩就是通过各种方式，使分娩时的疼痛减轻甚至消失，有助提高产妇顺产率。无痛分娩主要包括非药物性镇痛分娩和药物性镇痛法两大类，前者具有无创、无药副风险；
后者具有更高的疼痛缓解效果，但需要合理使用麻醉剂，以保障无痛分娩的安全性。

什么是无痛分娩

分娩痛主要来源于产妇的生理变化（主要涉及腰腹部、背部、双侧大腿和小腿，其强度与子宫收缩、宫颈扩张及盆底扩张等有关）和心理负担（对分娩的恐惧、担忧、紧张等）。也就是说，分娩疼痛是一个复杂的生理及心理交织过程。疼痛可随着产程的推进不斷加重，不仅会增加产妇的心理负担，还可能造成产妇及胎儿的病理及生理变化（提高产妇儿茶酚胺水平及耗氧量，引发胎儿宫内窘迫、酸碱平衡失调等），增加低氧血症、代谢性酸中毒、难产、产后大出血等发生率，危及母婴安全。剧烈疼痛还可干扰产妇神经内分泌系统的正常运行，使交感神经异常兴奋。有些产程长的产妇耐受不住疼痛，可能出现昏厥、虚脱，最终不得不选择剖宫产。而剖宫产分娩方式虽有较高的安全性，但术后恢复周期长，且在一定程度上影响产妇二次妊娠（可能导致瘢痕妊娠等）安全。

通常所说的“无痛分娩”，在医学上称为分娩镇痛，可降低分娩疼痛对产妇的影响，缩短产程，减少剖宫产率及产后出血率，改善胎盘血流量，降低胎儿缺氧和新生儿窒息，属于当前临床首选助产措施。当前，临床将“无痛分娩”分为非药物性镇痛分娩（精神预防性镇痛法、针刺镇痛法、经皮电神经刺激、水中分娩）和药物性镇痛法（酰胺类药物、椎管内神经阻滞法、阿片类药物）两大类。非药物性镇痛分娩以心理干预及助产护理为主，具有无创伤、无药物不良反应而得到广泛认可，常与药物性分娩镇痛措施联合开展。由于无痛分娩以维护母体和胎儿的安全为最高原则，因此在药物性镇痛法的麻醉药物选择上，需满足能加速产程且无不良影响、对产妇和胎儿不良作用较小、药物起效快、作用可靠、给药方法简便等需求。在一般情况下，实施无痛分娩的麻醉药物只有剖宫产麻醉药物的1/10，甚至更少，以保障麻醉安全。

药物性镇痛法的常用麻醉剂药物

产妇在分娩过程中，由于子宫收缩，可出现难以承受的疼痛感，诱发大出血、胎位不正等，影响分娩安全。在当前“以人为本”服务理念深入人心的社会背景下，提升产科护理质量，降低产妇分娩疼痛为医学发展的必然趋势，而分娩镇痛也成为产科研究重点。药物性镇痛法是通过使用镇痛药物，达到缓解分娩痛的助产方法，也是当前产科常用的无痛分娩措施。

酰胺类药物

酰胺类药物中以利多卡因、布比卡因及罗哌卡因较为常见。其中，利多卡因属于酰胺类中效局麻药，具有起效快、弥散广、穿透力强的优点，毒性与药物浓度有关，因此广泛用于表面麻醉、浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外麻醉等局部麻醉中，一次最大用量不超过400～500 mg，具体用法是：表面麻醉使用浓度为2%～4%，局部浸润浓度为0.25%～0.5%，细神经阻滞为1%～2%，神经阻滞为1.5%～2%。将利多卡因用于药物性分娩镇痛法中，可取得显著的局部麻醉效果，常与腰硬膜外麻醉联合。布比卡因属于酰胺类长效局麻药，具有麻醉效能强、起效快、作用时间长等优点，但毒性较大，尤其对心脏毒性大，临床上常用于神经阻滞麻醉（如臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞、坐骨神经阻滞等）以及椎管内麻醉（如硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合麻醉），较少用于局部麻醉或局部浸润麻醉。将利多卡因用于药物性分娩镇痛中，可通过严格把控药物剂量，保障麻醉安全。有相关研究显示，使用布比卡因进行药物性镇痛的胎儿母血浓度比率为0.3～0.44，故对产妇的应用较为安全，对新生儿亦无明显的抑制。但要注意的是，0.25%～5%的布比卡因溶液适用于神经阻滞，若用于硬膜外阻滞，对运动神经的阻滞效果不佳；
如果联合肾上腺素，则适用于术后镇痛。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，是第一个以纯单旋的同分异构体形式制成的局麻药，具有起效快、作用时间长等优势，最大特点是对感觉神经纤维的阻滞优于运动神经纤维，在低浓度（0.2%）时，产生感觉神经与运动神经的分离阻滞。罗哌卡因主要是阻滞感觉神经，产生有效的镇痛作用，而对运动神经阻滞的影响极小或无，所以患者术后即可进行四肢运动。将罗哌卡因用于药物镇痛分娩中，对中枢神经系统和心血管系统的潜在毒性低，耐受性好，且产生运动阻滞与感觉阻滞的分离程度要大于布比卡因，还有血管收缩的作用，因此无须再加肾上腺素。此外，罗哌卡因对子宫胎盘血液无影响，是一种较为安全的局部麻醉药。

阿片类药物

阿片类药物具有显著的止痛效果，也是常用的一类镇痛药，常用品种包括吗啡、杜冷丁、芬太尼、瑞芬太尼、可待因等。此类镇痛药物能够与中枢特异性的受体相结合，提高机体的疼痛阀值，以此达到缓解机体疼痛的应用效果。在药物性镇痛分娩中，以芬太尼、瑞芬太尼为主。作为强效的镇痛药，在人体内1 min左右就可以达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，起效时间快，但维持时间较短。最常用的方法是通过微量注射泵持续泵入静脉给药，手术麻醉结束后药物会在很短的时间内代谢干净，具有较高的安全性。但阿片类药物在使用过程中，可能产生一定的成瘾性和耐受性，因此使用时要特别小心，过量使用还可能会对呼吸系统、中枢神经系统产生抑制作用。

药物性镇痛法助产的注意事项

医生在使用药物性镇痛法前，需确定产妇有无相关适应证及禁忌证；
同时，需通过胎心监测，了解胎儿在宫内情况。如果胎儿在宫内的情况不佳，则不适合进行分娩镇痛，而应采取剖宫产快速结束分娩。此外，进行分娩镇痛前，需排查产妇有无不适宜进行分娩镇痛的疾病，如血小板减少、凝血功能障碍等。

结论

总之，药物性分娩镇痛对缓解产妇分娩期间的疼痛反应、降低母婴不良分娩结局等均有积极意义，但前提是合理选择麻醉药物，评估产妇对药物的耐受度，重视药物性镇痛法助产的注意事项，以最大程度保障助产效果和分娩安全。

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