“瓦合”法搭建自体肋软骨支架在鼻综合整形术中的应用

孙泽钰 于海 曹哲 牟少春

[摘要]目的：探讨“瓦合”法搭建自体肋软骨支架，在鼻综合整形术中的应用效果。方法：选择2018年1月-2020年12月43例鼻综合整形就医者为研究对象，将就医者软骨取下后，沿其长轴斜型切开并雕刻成四片宽度相同、长度不同的薄片，用“瓦合”法搭建肋软骨支架，四个薄片交错瓦合，互相支撑，形成稳定的三角形结构，以此增加鼻背长度，抬高鼻尖，并覆盖软骨膜及腱膜组织，改善鼻尖外形。结果：43例就医者均一期愈合。随访6个月～1年，其中3例鼻尖出现轻度偏斜，用耳软骨进行调整后，效果满意，其余就医者鼻外形良好，鼻尖微翘、纤细，鼻背高度满意。结论：用“瓦合”法搭建自体肋软骨支架行鼻综合整形术，可以明显延长鼻背、抬高鼻尖并改善鼻部美学形态，支架具有良好的支撑力和稳定性，在鼻整形领域应用前景广阔。

[关键词]鼻综合整形；
自体肋软骨；
鼻背延长；
鼻尖抬高；
瓦合支架

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）03-0001-04

Abstract：
Objective  To investigate the clinical effect of constructing autogenous costal cartilage stent by "tile" method in rhinoplasty. Methods  From January 2018 to December 2020，43 patients with comprehensive rhinoplasty were selected as the research objects.between the cartilage removed，along its long axis inclined cut and carved into four pieces of the same width，length，different chip，using "close" structures，rib cartilage，the four chip staggered together，support each other，form a stable triangle structure，thus increasing the length of the dorsum，push up the tip，The perichondrium and aponeurosis were covered to improve the shape of the nasal tip. Results  All the 43 patients healed in the first stage.During the follow-up period of six months to one year，3 cases of nasal tip appeared slight deviation， and the effect was satisfactory after adjustment with ear cartilage，the other patients had a good nose appearance，the tip of the nose slightly warped，slim，and the nasal back was highly satisfactory. Conclusion  The autogenous rib cartilage stent can obviously prolong the nasal back，elevate the nasal tip and improve the aesthetic shape of the nose.It has a promising application prospect in rhinoplasty.

Key words：
comprehensive rhinoplasty; autologous costal cartilage; the dorsal extension; the tip up; tiling stent

近年來，随着人们对医美认知度的提升和生活水平的提高，鼻整形的接受程度越来越高，人们对鼻的关注点，不再局限于单纯隆鼻抬高鼻背，而是对鼻尖的立体性和精致性有了更高的追求。以往的单纯隆鼻已经无法满足人们的整体需求，因而选择一种安全且综合效果好的方式已经成为鼻整形领域的重点问题。自体肋软骨因其来源于自身、使用量足、不具有血管、易成活、稳定性佳、无排斥反应等优点，成为鼻支架重要的选择材料，广泛应用于各种鼻综合手术中[1]。肋软骨搭建支架方法众多，“瓦合”法搭建支架，对鼻背的延长、鼻尖的抬高、支架稳定性的提升以及鼻中隔损伤的减少均具有明显作用，2018年至2020年底，笔者所在医院采用此方法搭建支架行鼻综合整形术43例，临床效果满意，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：研究对象为医院鼻综合整形手术就医者，手术时间为2018年1月-2020年12月，共43例，包含36例女性，7例男性，年龄23～41岁，其中40例就医者首次行鼻整形手术，3例为二次修复。所有就医者术前均存在明显鼻背低平、短缩及鼻尖圆钝、肥厚。

1.2 方法：手术之前，综合分析就医者鼻部情况，查看鼻腔黏膜完整性及鼻腔感染、鼻中隔偏斜、假体顶出等术前情况，询问就医者病史，并对就医者鼻部既往使用的填充材料等进行分析[2]。胸部肋软骨常规行三维CT检查，对肋软骨的钙化情况等进行综合评价。

1.2.1 麻醉：所有病例均选择气管内插管全身麻醉，术中结合局麻药行浸润麻醉。局麻药物配比如下：1%甲磺酸罗哌卡因10 ml＋2%盐酸利多卡因10 ml＋0.9%注射用生理盐水30 ml＋0.1%盐酸肾上腺素0.25 ml。麻醉方式、术前鼻部形态见图1。

1.2.2 肋软骨切取：术前在右侧第7（或6）肋软骨处的皮肤上做好标记，选用27 G针头，在标记处行针刺实验，找到肋骨与软骨交界位置，切口线从该位置向内标记，长度2～3 cm[3]，局麻成功后，按解剖层次，逐层切开皮肤、皮下组织、脂肪层，剥离腹直肌腱膜，直至肋软骨膜暴露。电刀划开肋软骨边缘处的骨膜，改用弧形肋骨剥离器对底部软骨膜行分离处理，切取大小约4 cm的软骨。彻底止血后，将生理盐水灌注到腔内，在麻醉师配合下行人工鼓肺，用以判断胸膜破损情况。确认无误后，将肌腱膜层、皮下以及皮肤逐层缝合。见图2。

1.2.3 鼻部手术过程

1.2.3.1 设计：①鼻背主要标记放置假体的正中线；
②鼻根标记起始点；
③鼻小柱切口倒“V”形；
④黏膜切口在鼻孔内、鼻翼软骨外侧缘处。

1.2.3.2 剥离：鼻部行肿胀麻醉，沿标记线做鼻小柱和两侧鼻腔内黏膜切口，依次剥离以下几处。①鼻翼软骨内侧脚、穹窿部和外侧脚：剥离时紧贴鼻翼软骨，一直剥离到梨状孔边缘；
②鼻中隔软骨：整个剥离过程要贴紧骨膜表面进行，直至显露鼻中隔尾侧后角为止；
③鼻小柱基底的腔隙：剥离至前鼻棘为止；
④鼻背腔隙：用组织剪沿侧鼻软骨上缘剥离至标记的鼻根起始点，在剥离鼻背腔隙过程中要紧贴鼻骨，所剥离腔隙的宽度及长度要适合假体的置入。

1.2.3.3 雕刻并用“瓦合”法搭建肋软骨支架：准备生理盐水，将取下的肋软骨浸泡30 min，剔除骨皮质，将肋软骨沿其长轴斜型切成长宽为3.2 cm×0.7 cm和2.5 cm×0.7 cm的薄片各两片，所修剪薄片的厚度均约0.1 cm，如有弯曲可用PDSII线缝合矫正，同时用生理盐水浸泡切下的肋软骨膜（见图2B）。取两片大小为2.5 cm×0.7 cm的肋软骨片，作为鼻小柱支撑移植物（strut），用来支撑鼻小柱，使用5-0 PDSII线缝合固定于鼻中隔尾侧（见图3A），另取两片大小为3.2 cm×0.7 cm的肋软骨片，作为鼻中隔延长移植物（SEG），用来延长鼻中隔，5-0 PDSII线缝合固定于鼻中隔背侧，根据“瓦合”法的原理及鼻背所需延长的长度，在两组肋软骨片初步固定好以后再次修剪，保证两组软骨以”瓦合”法相交，并固定在合适位置，以此位置作为新的鼻尖表现点（见图3B～3C）。

1.2.3.4 鼻尖塑形、放置假体：对鼻尖进行修整，将鼻翼软骨穹窿部和所搭建的肋软骨支架的顶端，用5-0 PDSII缝合固定在一起，两侧穹窿部给予贯穿缝合，鼻尖覆盖肋软骨膜，形成“帽子”结构柔化鼻尖外形，并提高鼻尖高度（见图4）。雕刻膨体至形状和高度满意后，置于鼻背腔隙中，膨体位置要求上达鼻根，下达鼻尖，调整膨体长度、宽度、厚度满意后，5-0 PDSII线缝合固定膨体下端避免移位，彻底止血，7-0尼龙线和5-0可吸收线分别缝合鼻小柱切口和鼻腔黏膜切口（见图5）。鼻背放置负压引流管（1根），鼻背热塑板固定，两侧鼻孔填塞膨胀海绵。术后48 h拆除鼻孔填塞物和鼻背引流管，第7天拆线，同时拆除热塑板。

2  结果

本组43例就医者，鼻综合整形术中均采用“瓦合”法搭建肋软骨支架，就医者鼻背线条流畅，其高度和长度与术前相比明显提升，鼻头圆钝、肥大显著改善，具有清晰的鼻尖表现点。术后7 d，切口愈合良好，支架未见偏斜、暴露，鼻中隔软骨未见塌陷，就医者对术后即刻效果均表示满意。术后随访6个月～1年，除3例鼻尖出现轻度偏斜，用耳软骨进行调整外，其余就医者鼻背高度适中，鼻尖形态满意，外鼻整体较术前明显改善。典型病例见图6。

3  讨论

鼻部是整个面部最具立体性的器官，对人体气质和外形具有较大影响。亚洲人外鼻具有以下特点：鼻基底较宽，鼻背高度不够，鼻小柱短小，鼻尖圆钝且表现点不够清晰，鼻唇角呈钝角，鼻孔扁平[4]。以往单纯的假体隆鼻，仅可矫正鼻背低平，对鼻尖圆钝肥大、歪斜等达不到满意的矫正[5]，随着手术技术提升和就医者审美的提高，鼻整形的手术方式被全面优化[6]。鼻部填充材料的种类也越来越多，有自体软骨、同种异体软骨及组织工程软骨等[7]。在上述材料中，自体软骨具有最高的接受度和使用率，临床常用的有以下三种：鼻中隔软骨、耳软骨和肋软骨。黄种人鼻中隔普遍偏小，尤其是存在低鼻、鞍鼻者，其鼻中隔软骨发育欠佳，厚度及面积均无法确保手术需求[8]，术后不仅难以达到理想的鼻部形态，而且原有鼻中隔强度降低，一旦出现鼻中隔塌陷，所带来的并发症会使就医者苦不堪言[9]。耳软骨由于硬度不够且数量有限，大多只用于鼻尖支架[10]。与其他两种相比，肋软骨数量充足、可塑性强、稳定性佳，易于雕刻，具有维持鼻部形态所需的支撑强度[11]，是改善鼻背和鼻尖的最佳自体软骨。

研究发现，用自体肋软骨为材料搭建支架进行的鼻综合整形手术，不仅可以保护鼻尖良好的外形，还可以增加鼻尖高度，甚至修復挛缩鼻畸形。为了追求更理想的手术效果，医生们对肋软骨支架不断探索，手术方式也是不断创新。肋软骨支架搭建形式很多，可以将肋软骨条雕刻成“伞状”，再与鼻中隔延长移植物缝合固定在一起[12]，也可以雕刻榫卯结构或H形肋软骨支架，再根据皮肤张力，对鼻尖“帽子”结构进行调整，最后缝合固定[13]。以上方式所共有的缺点是鼻尖表现点厚、臃肿、稳定性不能确定、需要的软骨量大。本研究所采用的“瓦合”法搭建支架，是先把肋软骨整体雕刻或切成条、片状，与鼻中隔接触面积大，稳定性好，支架尖端骨片相互瓦合，结构紧密、厚度适中。这种方式搭建的支架，无需大面积分离鼻中隔，对鼻中隔起到保护作用，使得术后鼻中隔吸收塌陷的概率大大降低[14]。同时，切取的肋软骨长度适中，无需破坏鼻中隔软骨和耳软骨，也不破坏胸腔肋骨的完整性。再者，此种支架适应证广泛，对初鼻整形和再次修复的鼻整形均有较好效果。经过长期临床观察，发现“瓦合”法搭建支架，在各种肋软骨支架中最为稳定，四片宽度相同、长度不同的肋软骨支架交错瓦合，互相支撑，在平面间支撑形成稳定的三角形结构，减少了术后鼻子歪斜的风险。

虽然“瓦合”法搭建支架存在诸多优点，但其同样也有不足之处。首先，由于肋软骨特性，术后就医者鼻头和鼻小柱触感偏硬，这也是肋软骨支架普遍存在的问题，经过一两年恢复期后，整体触感会接近正常鼻部；
其次，切取肋软骨时胸部切口无法避免，因此术后胸部会存在瘢痕；
再次，肋软骨支架存在弯曲变形的可能性，主要是和软骨的过度支撑导致支架张力过大有关，导致软骨产生移位；
最后，本研究尚未取得就医者的远期临床效果，此种手术方式的最终效果需要更大样本量以及更长时间的随访观察。

本研究中，43例就医者鼻背均放置假体，除了抬高鼻背高度外，还增加了鼻背皮肤流畅度，硅胶和膨体两种材料均有选择。鼻尖部放入肋软骨膜也可增加流畅感，由周围组织液供给营养，促使其成活，而且由于质地柔软，与鼻尖“盾牌”相比，采用肋软骨膜可以更好地缓冲鼻尖张力。对9例术前伴有鼻翼退缩的就医者，术中先将所取肋软骨修剪成能自然弯曲的薄片，再根据标准鼻翼软骨外形，对肋软骨薄片进一步修整并调整形态，满意后用6-0可吸收线与就医者原有鼻翼软骨进行缝合固定，起到加固鼻翼软骨的作用。对12例术前伴有鼻基底凹陷的就医者，用残存肋软骨制备成碎块，植入紧贴骨面的腔隙中。对15例术前鼻尖软组织过厚的就医者，在进行鼻翼软骨穹窿部缝合的同时，还要用钝头组织剪对鼻尖皮瓣的脂肪浅层和纤维肌层进行修剪，此过程注意保留真皮下血管网，防止鼻尖血运的破坏，术后随访，未发现鼻尖缺血坏死等严重并发症。

鼻综合整形手术的理念是用最小的创伤、最简单的术式让就医者满意，“瓦合”法搭建肋软骨支架正是遵循了这样的理念，让鼻综合整形手术更易操作且具有更好的效果。经过长期随访，发现采用该方法的鼻综合整形效果显著，对鼻部轮廓改善明显，并且创伤小、鼻中隔发生并发症的概率低，就医者满意度高，与现代医学发展趋势相吻合。

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[收稿日期]2022-04-06

本文引文格式：孙泽钰，于海，曹哲，等.“瓦合”法搭建自体肋软骨支架在鼻综合整形术中的应用[J].中国美容医学，2023，32（3）：1-4.