卵巢甲状腺肿伴腹膜转移18F-FDG,PET/CT,显像误诊1,例

暴丽洁 赵子龙 张计 杨慧 武建飞 周茂荣

1 内蒙古医科大学包头临床医学院，包头 014040；
2 包头市中心医院核医学科，包头 014040

卵巢甲状腺肿（struma ovarii，SO）起源于卵巢的生殖细胞，是指肿瘤全部由甲状腺组织构成或肿瘤中甲状腺组织占50%以上[1]。目前对该病的认识较局限，而且该病的临床表现缺乏特异性，易被误诊为卵巢癌，确诊需术后组织病理学检查。笔者报道了1 例SO 伴腹膜转移患者的18F-FDG PET/CT 显像结果，结合其临床资料及影像学检查，并复习相关文献，分析其误诊原因，从而提高影像医师对该病诊断的准确率。

患者女性，52 岁，自述5 个月前无明显诱因感觉腹胀，因腹胀加重于2022 年4 月6 日来我院就诊。患者自发病以来，无发热、寒战，无心慌、乏力，无下肢肿胀，无明显消瘦。患者精神尚可，饮食、睡眠佳，大小便正常。既往因子宫肌瘤、子宫腺肌症行子宫全切术，无高血压、冠心病及糖尿病等病史。妇科检查示：盆腔右侧可触及囊性肿物，活动度差。实验室检查结果示：血常规及肝功能未见明显异常，CA125 水平为 79.2（0～23.0）U/ml、甲状腺球蛋白（Tg）水平<0.9 （0～4.0）IU/ml、FT3水平为3.5（2.3～4.2）pg/ml、FT4水平为0.89（0.89～1.76）ng/dl、TSH水平为 1.33（0.55～4.78）μIU/ml、CA199 水平为13.2（0～36.0）U/ml、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平为0.6（0～4.5）ng/ml、甲胎蛋白（AFP）水平为2.8（0～7.0）ng/ml。超声检查结果示：右侧附件区可见囊性包块，其内可见中等回声；
左侧附件区、盆腔可见多处不均质回声包块，血流信号丰富。MRI检查结果示：T2WI 示双侧附件可见类圆形高信号，其内可见不规则低信号，病灶边界清晰（图1A），DWI 示右侧附件肿块边缘稍高信号及盆腔多发高信号结节影（图1B）。结肠脾曲T2WI 可见不规则等长信号，病灶与周围肠管分界欠清。PET/CT 检查示：子宫全切术后，右侧附件区可见囊实性密度影，实性部分18F-FDG 摄取略增高，SUVmax=3.4（图2A），延迟显像18FFDG 摄取较前期增高，SUVmax=5.4（图2B）；
左侧附件区可见不规则稍高密度肿块影，18F-FDG 摄取略增高，SUVmax=3.1（图2A），延迟显像18F-FDG 摄取较前期增高，SUVmax=3.9（图2B）；
左侧中腹部可见不规则软组织密度影，18F-FDG 摄取稍增高，SUVmax=4.0，延迟显像18F-FDG 摄取较前期变化不明显（图2C）；
盆腹腔内肠间隙可见多发大小不等稍高密度结节影,18F-FDG 摄取略增高，SUVmax=3.5（图2D），延迟显像18F-FDG 摄取较前期增高，SUVmax=4.8（图2E）。PET/CT 显像诊断结果为右侧附件区卵巢癌，左侧附件区考虑恶性可能，盆腹腔内肠间隙多发结节考虑转移，左侧中腹部考虑转移灶或肠道间质瘤。外科医师认为不能排除肠道间质瘤破裂，造成腹腔广泛播散的可能。患者于2022 年4 月14 日行“腹腔镜下双侧附件切除术+大网膜切除术+经腹结肠部分切除术+肠吻合术+肠系膜肿物剥除术”。术后组织病理学检查结果：双侧附件、腹膜、肠系膜、大网膜多发增生性SO（图3）。患者术后恢复良好，于2022 年4 月23 日出院。

图1 卵巢甲状腺肿伴腹膜转移患者（女性，52 岁）腹部MRI 图 A 为MR T2 加权成像，示双侧附件类圆形高信号（箭头所示）；
B 为MR 弥散加权成像，示腹盆腔多发高信号结节影（箭头所示）Figure 1 MRI images of abdomen in a patient (female, 52 years old) with struma ovarii with peritoneal metastasis

图2 卵巢甲状腺肿伴腹膜转移患者（女性，52 岁）的PET/CT 显像图 A 为右侧附件区（蓝色箭头所示）、左侧附件区（红色箭头所示）横断面PET/CT 融合图像，显示附件区囊实性团块代谢稍高影；
B 为右侧附件区（蓝色箭头所示）、左侧附件区（红色箭头所示）横断面PET/CT 延迟显像，显示附件区囊实性团块延迟显像代谢增高；
C 为左侧中腹部（红色箭头所示）的冠状面PET/CT 融合图像，显示中腹部不规则软组织代谢稍高密度影；
D 为盆腔（红色箭头所示）的冠状面PET/CT 融合图像，显示盆腔多发代谢稍高结节影；
E 为盆腔（红色箭头所示）的冠状面PET/CT 延迟显像，显示盆腔多发结节延迟显像代谢增高Figure 2 PET/CT images of a patient (female, 52 years old) with struma ovarii with peritoneal metastasis

图3 卵巢甲状腺肿伴腹膜转移患者（女性，52 岁）组织病理学检查图（苏木精-伊红染色，×40）A 为卵巢组织，显示卵巢组织内见正常甲状腺组织，由内衬单层立方或扁平上皮的大小不一的滤泡构成，有纤维包膜；
B 为肠系膜组织，显示肠系膜纤维脂肪组织内见正常甲状腺组织，由内衬单层立方或扁平上皮的大小不一的滤泡构成，有纤维包膜Figure 3 Histopathological examination images of a patient(female, 52 years old) with struma ovarii with peritoneal metastasis (hematoxylin eosin staining, ×40)

SO 是一种罕见的卵巢畸胎瘤，约占卵巢肿瘤的0.3%～1%[1]。SO 患者的临床表现缺少特异性，往往因下腹痛、腹胀及腹部肿块等非特异性症状而就诊，或在妊娠、盆腔检查中偶然发现[2-5]。患者的临床表现各不相同，有的患者可出现甲亢的症状，切除SO 后症状逐渐消退[6]；
有的患者还会出现胸腔积液和腹水，切除SO 后症状缓解[7]；
有的患者Tg 水平升高，在接受手术和131I 治疗后，Tg 水平逐渐恢复正常[6]。患者的CA125 水平升高似乎较为多见，最高可达正常值的数10 倍[7]。

SO 的影像学表现多样，其MRI 表现以囊性或囊实性为主，肿瘤在T1WI 中表现为高、等、低信号，在T2WI中表现为不均匀高、低信号；
CT 表现为囊实性，有些病灶可见沿壁钙化灶[4,7-9]。陈凤英等[10]发现SO 的实性成分在T2WI 中呈高信号，T1WI 中呈中等信号，增强扫描实性部分呈明显强化；
囊性成分随着黏液的黏性增加，MRI 信号会降低，特征性表现为“黑珍珠”样低信号颗粒。由此可见，SO 的MRI 及CT 表现多样，缺乏特异性，但实性成分及分隔呈明显强化类似甲状腺组织，这一表现可以作为SO 诊断与鉴别诊断的依据[11]。Savelli 等[12]回顾性分析了21 例SO 患者的超声影像学表现，结果显示，多数超声表现为囊性低回声，彩色多普勒血流显像（CDFI）示血流信号从无到丰富不等，特异性表现为“甲状腺肿珠”，即光滑的圆形实性球体位于囊肿内，“甲状腺肿珠”可以作为SO 的一个诊断依据。与18F-FDG PET/CT 不摄取或低摄取不同的是，131I 闪烁扫描可以显示SO 呈高摄取，多种影像学表现可以为该病提供更多的诊断信息[6-7]。

SO 通常以良性肿瘤为主，其确诊还需依靠组织病理学检查。但是Shaco-Levy 等[13]收集了88 例SO 患者并进行了长期随访，结果表明，医师不能仅仅根据组织病理学检查结果的良恶性来预测SO 的临床结果，他们提出无论组织病理学结果如何，仅需要满足以下1 项指标即符合生物学恶性：（1）就诊时已有卵巢外扩散；
（2）卵巢浆膜上有肿瘤；
（3）手术后SO 复发。本例患者就符合这一现象，属于组织病理学良性、生物学恶性的肿瘤，因为其不仅发生在双侧附件、结肠脾曲，还发生了腹膜种植。

本例患者因持续性腹胀而就诊，其Tg、TSH、FT3、FT4水平以及其他肿瘤标志物水平均在正常范围内，PET/CT显示甲状腺的形态、密度、代谢均无异常。虽然该患者的CA125 水平升高程度较典型卵巢癌略低，但PET/CT 显示其双侧附件囊实性18F-FDG 代谢增高影伴腹盆腔多发稍高代谢结节，诊断结果为卵巢癌伴腹膜种植。最终该患者的术后组织病理学检查结果为增生性SO。因此，仅仅依靠影像学诊断SO 较为困难，SO 组织病理学良性、生物学恶性的特点使此病与卵巢恶性肿瘤伴多发转移难以鉴别。SO的MRI 或CT 表现多为囊实性，18F-FDG PET/CT 不摄取或摄取较低，这些并不特异的影像学表现使得此病在术前诊断较为困难。肿瘤的实性部分在CT 与MRI 上强化明显，在PET/CT 低摄取时或许可以为诊断提供帮助。正常甲状腺组织葡萄糖代谢较低且均匀，只有恶性甲状腺组织失去摄碘能力后，才会出现高代谢的情况[14]，因此，当131I 呈现高摄取，而PET/CT 显示低摄取，在排除其他肿瘤后，要考虑是否为甲状腺组织。

SO 需要与其他疾病相鉴别。（1）成熟囊性畸胎瘤。其是卵巢肿瘤中最常见的良性肿瘤，肿瘤表面光滑，瘤体内可发现毛发、牙齿、骨骼等。CT 表现为肿瘤边界清晰、呈高低混杂密度影；
MRI 表现为肿瘤呈混杂信号，脂肪的T1WI、T2WI 均为高信号，压脂序列上脂肪信号明显降低，牙齿和骨骼的T1WI、T2WI 均为低信号；
PET/CT通常无18F-FDG摄取。（2）卵巢囊腺癌。其主要来自卵巢的上皮成分，其中黏液性囊腺癌常为多房表现，早期临床表现不明显，常见的表现有腹水、腹痛、腹部包块，患者就诊时常常已为晚期。CT 表现多为囊实性，体积较大，分隔薄厚不均；
MRI 实性成分在T1WI 中呈等信号，T2WI 呈中高信号，囊性部分在浆液性囊腺癌T1WI 中呈低信号，T2WI 呈高信号，在黏液性囊腺癌T1WI、T2WI 中均呈高信号；
PET/CT呈18F-FDG 高摄取。PET/CT 联合解剖显像与功能显像，能够早期、准确地诊断肿瘤，结合CA125 水平升高，可以大大提高卵巢癌的诊断率[15]。（3）肠道间质瘤。其是最常见的间叶来源肿瘤。CT 表现为肿瘤类圆形，多呈腔外生长，肿瘤内可有钙化灶形成，增强扫描动脉期呈均匀强化，门脉期呈延迟强化。PET/CT 大多呈18F-FDG 高摄取。

综上所述，SO 在临床较为罕见，诊断较为困难，我们应该尽可能完善相关临床资料及影像学检查。即使有类似恶性病变的间接征象，如PET/CT 延迟显像附件区、腹膜多发结节代谢较早期扫描稍增强，也不可轻易地诊断为恶性病变，要将每一处不符合典型病变的疑点进行逐一排查，得到较为客观的结论，从而为临床提供早期诊断的依据。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明暴丽洁负责文献的检索与分析、论文的撰写；
赵子龙负责研究命题的提出、论文的修订；
张计负责文献的检索与分析；
杨慧、武建飞负责图像的分析；
周茂荣负责研究命题的设计、论文的审阅

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