基于i-PARIHS框架的胃癌胃切除术后患者早期活动障碍因素的最佳证据分析

王美艳，蔡建利，韩 慧，周勤学，王红梅，游 姗，沈丽娟

1.湖州市第一人民医院，浙江湖州 313000；
2.湖州师范学院，浙江湖州 313000

胃癌是癌症死亡的三大原因之一[1]。我国胃癌的发病人数在癌症疾病中排名第三位，死亡人数已达癌症死亡人数的第二位[2]。胃癌的主要治疗方式是胃切除术，术后早期下床活动不仅可以促进患者胃肠、呼吸、肌肉骨骼等多系统功能恢复，还可预防肺部感染、压力性损伤和深静脉血栓等并发症的发生[3]。作为加速康复外科的重要措施之一，术后早期下床活动的开展受多种因素的影响，在临床护理实践中的效果并不理想[4]。i-PARIHS(promoting action on research implementation in health services integrated framework)是获取并筛选最佳证据、促进理论研究结果向临床实践转化的概念框架，有助于分析并克服障碍因素，提高实践质量。i-PARIHS框架核心概念为SI=Facn(I+R+C)，SI(Successful Implementation)为成功应用，Facn(Facilitation)为促进因素，I(Inovation)为变革，R(Recipient)为接受者，C(Context)为组织环境[5]。本研究基于i-PARIHS框架，系统检索国内外针对胃癌胃切除术后患者早期下床活动方案的高质量文献,总结最佳证据，制定审查指标,根据审查的结果分析证据在临床实践过程中的障碍因素和促进因素，为胃癌胃切除术后患者早期活动提供参考。

1.1 一般资料

选取2021年9月至11月湖州市第一人民医院胃肠外科择期行胃切除手术的胃癌患者28例和医护人员26例为临床现状审查对象。患者纳入标准：年龄≥18岁；
术前诊断为胃恶性肿瘤，具有胃切除指征。排除标准：术后生命体征不平稳；
术后伴有活动性出血；
存在严重器质性疾病、肢体瘫痪等运动功能障碍的手术患者。患者：男19例，女9例；
平均年龄(57.50±9.17)岁；
全腹腔镜手术25例，腔镜辅助手术3例；
近端胃切除6例，远端胃切除19例，全胃切除3例。医护人员纳入标准：有执业资格证；
在胃肠外科工作时间≥6个月；
对本研究知情同意。医护人员：男8人，女18人；
平均年龄(28.49±6.37)岁；
高级职称6人，中级职称10人，初级职称10人；
医生9人，护士17人。

1.2 方法

1.2.1组建项目小组

本研究小组成员共11名，其中1名大外科护士长担任组长，1名胃肠外科护士长为副组长，主要负责该项目的总体规划、文献质量评价、沟通协调以及对组员进行培训，确保组员在质量审查中保持客观一致性；
1名护理部主任、1名病区主任负责流程决策和项目推进；
1名康复医师和1名麻醉科主任提供技术支持；
2名病区护理责任组长负责证据应用、数据收集和分析；
2名研究生负责证据检索；
1名复旦大学循证护理中心导师负责项目立项的辅导、最佳证据的审核及全程方法论指导。

1.2.2证据检索及汇总

本研究以JBI(Joanna Briggs Institute)临床证据应用模型为理论指导进行文献检索，以中文检索词“胃切除术”“胃肿瘤”“胃癌”“快速康复”“早期康复”“活动”、英文检索词“gastrectomy ”“stomach neoplasms ”“gastric cancer”“enhance recovery ”“ERAS ”“fast track surgery”“enhanced recovery after surgery”分别检索相关数据库，检索时间为建库至2021年8月31日。最终纳入3篇文献，指南[6]、专家共识[7]，系统评价[8]各1篇。其中指南采用AGREE Ⅱ进行评价，专家共识与系统评价均使用JBI循证卫生保健中心(2016)推荐的标准进行评价[9]。最终总结胃癌胃切除术后早期活动相关的7条最佳证据：术后清醒即可半卧位或适量床上活动(A级推荐)；
术后第1天，由护士协助下床活动1～2 h，或以步行距离为基准，由护士协助下床步行2周期25～50 m(A级推荐)；
逐渐过渡至出院时，每天独立下床活动4～6 h，或以步行距离为基准，逐渐增加至出院时独立步行6周期50～100 m(A级推荐)；
提供有详细目标的书面日常指导(A级推荐)；
良好的疼痛控制效果，建议采用多模式镇痛(A级推荐)；
可以用简单的监控设备记录每天的进度(A级推荐)；
避免留置导尿管，或尽早拔除(A级推荐)。基于以上证据总结，小组成员根据FAME原则[10]，结合临床实际情况对每项证据进行可行性(feasibility)、适宜性(appropriateness)、临床意义(meaningfulness)与有效性(effectiveness)的分析，共构建9条质量审查指标，对胃肠外科病房进行临床实践现状的审查，审查指标和审查方法见表1。本研究的障碍因素分析基于i-PARIHS框架，从变革内容、变革接受者和组织环境三方面展开。

2.1 基线审查结果

2021年9月至11月临床现状审查显示，指标3、4、6、7、8、9的达标率分别为75.00%、57.14%、17.86%、57.14%、14.29%、78.57%，指标1、2、5的达标率均为0.00%。医护人员对胃癌胃切除术后早期活动知识的知晓率为30.77%，医护人员对审查指标的执行率为38.46%，胃癌胃切除术后患者早期活动的目标达成率为36.36%。

2.2 基于i-PARIHS框架的审查结果分析及对策

本研究基于基线审查结果，明确最佳证据与临床现状的差距，在i-PARIHS框架的指导下分析障碍因素和促进因素，并拟定相应对策，见表2。

表1 审查指标和审查方法

表2 基于i-PARIHS框架的胃癌胃切除术后患者早期活动的审查结果分析及对策

表2(续)

3.1 基于i-PARIHS框架的精准分析可以有助于明确需要变革的具体内容

证据生成、证据综合、证据传播及证据应用是JBI循证卫生保健模式阐述的循证实践四大步骤，其中证据应用被认为是循证实践中具挑战性的环节[11-12]。证据应用过程所面临的障碍因素需要在工作流程、系统等方面做出改变，这挑战医护人员的固有思维。如何精准分析和解决证据应用过程中的障碍因素是决定证据能否顺利在临床实践转化的关键。因此,本研究利用循证的方法检索胃癌胃切除术后患者早期活动的相关证据，并进行临床现状审查，在i-PARIHS框架的指导下，从变革内容、变革接受者和组织环境三方面科学梳理与分析胃癌胃切除术后患者早期活动的障碍因素和促进因素，利用促进因素，制定以变革接受者为中心的措施，推进胃癌胃切除术后患者早期活动的最佳证据向临床应用的转化。

3.2 知识缺乏与多学科因素是胃癌胃切除术后患者早期活动证据应用的主要障碍

研究[13-14]显示，胃癌胃切除术后外科并发症发生率为7.0%～28.9%。在临床实践中，术后早期下床活动可以促进患者胃肠道功能恢复，减少并发症，降低患者再入院率和死亡率[15]。本研究基线审查中，医护人员对胃癌胃切除术后早期活动知识的知晓率为30.77%，对审查指标的执行率为38.46%，说明医护人员对最佳证据知识掌握不足，对术后早期下床活动细节重视度不够，证据应用率不高。患者在指标7、指标8的达标率分别为57.14%、14.29%，说明胃癌胃切除术后患者对早期活动的认识及执行率不高。循证护理证据转化为临床应用需要多学科合作，本研究基线审查中，指标3的达标率为75.00%，说明患者术后的多模式镇痛应用效果尚不理想，提示临床科室需加强与麻醉科的合作，根据患者病情特点和主诉采取个性化镇痛方案。

3.3 加强多学科合作是促进胃癌胃切除术后患者早期活动的重要保障

经过最佳证据总结及障碍因素分析可以看出，胃癌胃切除术后患者早期活动涉及多部门、多学科，需要从制度、流程、设备等方面进行支持和优化。本研究基线审查时病区没有胃癌胃切除术后患者每日活动的详细目标清单和书面指导资料，也没有使用监控设备记录患者每天的活动进度，指标1、指标2、指标5的达标率均为0.00%，提示医院的多部门共同协作有待进一步融合。在证据转化的过程中，充分发挥多学科合作的优势，重视胃癌胃切除术后早期活动宣教等措施的应用，加强医护人员相关循证知识的学习与培训，提高胃癌胃切除术后患者早期活动的依从性和医护人员的执行力，可以促进患者早期活动管理措施的改进，进而提高医疗护理质量。此外，加强信息化建设，利用信息化手段促进临床护理的创新与质量改进，推动证据向实践的转化，为障碍因素的排除、变革策略的落实与临床医疗护理问题的持续改进提供新助力。

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