腹腔镜肾动脉阻断肾部分切除术与根治性肾切除术在T1期肾癌治疗中的安全性分析

熊大波,张建勋,刘龙强

陕西省延安市人民医院泌尿外科，陕西延安 716099

肾癌为泌尿系统常见恶性肿瘤，目前，临床对于早期肾癌多予以手术治疗，其传统手术方式为根治性肾切除术(LRN)，可最大限度地切除肿瘤，以降低肿瘤转移及术后复发风险，但有研究报道，部分肾癌患者经腹腔镜LRN治疗后出现肾功能受损[1-3]。近年来，腹腔镜肾动脉阻断肾部分切除术(LPN)被逐步应用于临床，该术式在完全切除肿瘤的同时可更多地保留肾功能，更利于提高患者术后生活质量[4]。为进一步探讨LRN和LPN治疗早期肾癌的安全性，本研究对近年收治的68例T1期肾癌患者进行研究，现报道如下。

1.1一般资料 选取2018年6月至2021年6月于本院接受治疗的T1期肾癌患者68例纳入研究。纳入标准：(1)术前均经影像学诊断为肾癌；
(2)术后经病理检查证实为T1期肾癌；
(3)均为单发局限性病灶且无远处转移；
(4)肿瘤最大径<7 cm；
(5)自愿接受LPN手术或LRN手术；
(6)美国麻醉医师协会(ASA)评分≤3级。排除标准：(1)合并肾静脉血栓、腔静脉血栓者；
(2)合并其他恶性肿瘤者；
(3)多发病灶者；
(4)存在手术禁忌证者。按照手术方式不同，将其分为LPN组(33例)和LRN组(35例)。LPN组和LRN组年龄、性别、肿瘤最大径、肿瘤位置、病理类型、Fuhrman分级等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 LPN治疗：全身麻醉后予以气管插管，取侧卧位，垫高腰部。于后腹腔入路建立操作孔，CO2气腹压力15 mm Hg。游离肾脏使肿瘤暴露后，于肾门处分离并暴露肾动脉，应用“哈巴狗”钳阻断肾主动脉，记录热缺血时间(WIT)。采用电凝钩于距肿瘤边缘0.5 cm处电凝一周，于肿瘤假包膜外1～2 mm处切除肿瘤。采用双极电凝止血法处理切缘血管，缝合肾实质缺损处，去除“哈巴狗”钳，将CO2气腹压力调整至5 mm Hg，待确认无活动性渗血后，放置引流管，缝合切口。

LRN治疗：全身麻醉后予以气管插管，取侧卧位，垫高腰部。于12肋下腋后线做一个与肋骨平行的切口，长度约2 cm，于腋前线及腋中线髂嵴上2 cm处，分别做长度约2 cm的切口，置入穿刺管套，连接腹腔镜。游离肾动脉及肾静脉，采用结扎夹和自动结扎钳将其阻断；
游离输尿管并钳夹切断；
游离肾脏，确定肿瘤组织后完整切除肾脏。待确认无活动性出血后，留置引流管，缝合切口。当两组术后引流量均<30 mL/d时，拔除引流管，两组均于术后3个月再次进行泌尿系统彩超、CT等检查。

1.3观察指标 (1)比较两组手术相关指标；
(2)于术前、术后3 d采集两组血液标本，分析肾功能指标肾小球滤过率(eGFR)和血清肌酐(SCr)变化情况；
(3)记录两组患者术后并发症；
(4)术后随访1年，观察患者病死率。

2.1两组手术相关指标比较 与LRN组比较，LPN组患者术中出血量较多、手术时间较长、术后进食时间较晚，差异均有统计学意义(P<0.05)；
两组患者引流管拔出时间及住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.2两组术后肾功能指标比较 与术前比较，两组术后eGFR均降低，SCr水平均升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；
与LRN组比较，LPN组患者术后eGFR较高，术后SCr水平较低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后肾功能指标比较

2.3两组术后并发症比较 两组术后均未出现严重并发症，两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症比较

2.4随访情况分析 术后随访1年，LPN组中无患者死亡，病死率为0.00%；
LRN组中有1例因心血管疾病死亡，病死率为2.86%。两组术后1年病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

随着早期肾癌诊疗技术的提升，越来越多的早期肾癌患者被临床诊断[5]。T1期肾癌属于早期肾肿瘤，传统治疗方式以LRN为主，有学者认为，这种手术方式完全切除患者肾脏，可能存在过度治疗，术后易发生心血管疾病[6-7]。因此，如何在有效切除肿瘤的同时能最大限度地保留肾功能，是临床治疗T1期肾癌的研究重点。最近有学者提出，LPN在完全切除肿瘤的同时可更多地保留肾功能，且临床较为安全[8]。有文献报道，早期肾癌LPN术中不同肾动脉阻断对患者预后无明显影响[9]。另有学者报道，LPN治疗早期肾癌的临床效果较为理想，可减少对患者肾功能的损伤[10]。

本研究发现，与LRN组比较，LPN组患者术中出血量较多，手术时间较长。这主要是由于LPN组患者术中完整肿瘤切除后，缝合创面时造成出血量增加；
LPN组手术时间较长主要与术中需充分暴露肾动脉并阻断肾主动脉，观察肿瘤边缘，术后创面缝合等操作有关。此外，本研究发现，与LRN组比较，LPN组术后进食时间较晚，这说明LPN组患者术后恢复较LRN组更慢。但两组患者引流管拔出时间及住院时间比较无明显差异，且两组术后均未出现严重并发症，这说明两组治疗T1期肾癌的临床安全性均较高。王正等[11]研究报道，LPN治疗完全内生型肾肿瘤疗效确切、安全可行。陈家财等[12]研究报道，LPN治疗cT1期肾癌的安全性与LRN相当，LPN可降低患者术后心血管疾病、慢性肾病的发生风险。

本研究显示，与LRN组比较，LPN组患者术后eGFR较高，SCr水平较低。这提示，LPN可减少对肾功能的损伤，更多地保留患者肾单位。通过术后随访1年，本研究发现，LPN组中无患者死亡；
LRN组中有1例死亡，主要原因为术后发生心血管疾病；
两组术后1年病死率比较无明显差异。这提示，LPN和LRN治疗T1期肾癌均安全、有效。既往研究显示，LPN术后可能残留肿瘤组织，这主要与手术切缘距肿瘤边缘的距离有关[13]。一般认为，手术切缘应距肿瘤边缘约1 cm，但有学者认为，LPN术中过多地切除肾组织可能影响患者肾功能，导致肾部分切除术失去临床意义，手术切缘距肾肿瘤边缘0.5 cm可最大限度地保留肾功能，且术后肿瘤不易复发[14-15]。本研究中，LPN组手术切缘距肾肿瘤边缘的距离为(0.61±0.07)cm，术后经1年随访未见肿瘤残留，提示以0.5～1.0 cm为手术切缘是安全的，但这也可能与LPN组肿瘤最大径偏小有关。

综上所述，LPN和LRN治疗T1期肾癌安全、有效，与LRN相比，LPN可有效保留肾功能，降低术后心血管疾病及慢性肾病的发生风险，临床应根据患者肿瘤状态及机体条件选择合适的术式。

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