生物等效性试验中常见实验室检查筛选失败原因分析*

王琎，高琳艳，李想，裴彤，胡朝英，张兰

(首都医科大学宣武医院药学部I期临床研究中心，北京 100053)

我国仿制药中化学药品约占95%[1]，仿制药与原研药具有相同的活性成分、剂型、给药途径和治疗作用，具有降低医疗支出、提高药品可及性、提升医疗服务水平等重要经济和社会效益[2]。2012年12月国务院印发的《国家药品安全“十二五”规划的通知》[3]中要求全面提高仿制药质量，分期分批与被仿制药进行质量一致性评价。2013年国家食品药品监督管理局发布《关于开展仿制药质量一致性评价工作的通知》[4]。根据国家药品监督管理局药品评审中心年度药品评审报告，2019年通过一致性评价药物107个品种[5]，而2018年57个品种[6]、2017年13个品种[7]。生物等效性(bioequivalence，BE)试验是多数仿制药一致性评价的关键指标，BE试验质量和效率是仿制药研发周期中至关重要的环节。

通常BE试验要求受试者为健康人，纳入数量足够符合方案要求的受试者是试验重要的步骤，有研究表明实验室检查不合格是受试者筛选失败的重要原因[8-10]，占筛选失败16.63%～54.42%。因此本研究进一步分析异常的检查项目，为后续试验提高筛选成功率提供思路。

1.1资料来源 收集2017—2020年首都医科大学宣武医院I期临床研究中心开展的13项具有相似纳入和排除标准的BE试验中参加筛选的受试者的不合格检查项目。部分受试者存在多类检查或同类检查多项目不合格，所有不合格项目均予收集。

1.2实验室检查合格标准 由于目前无统一且公认实验室检查判断标准，本中心组织高年资医师结合国内外经验、建议[11-13]及实验诊断学等内容制定如下实验室检查合格标准。①血常规：白细胞计数(3.5～12)×109·L-1，血红蛋白正常，血小板正常值下限至1.25倍正常上限(ULN)。②尿常规：单项指标轻度异常，如少量尿蛋白，尿酮体、尿胆原，尿糖弱阳性、镜检每高倍镜视野白细胞≤5个，每高倍镜视野红细胞≤3个。③血生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ谷胺酰转肽酶等≤1.25 ULN，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均≤1.25 ULN，血肌酐正常或轻度降低，血糖正常或轻度降低，三酰甘油不超过≤1.5 ULN。④凝血功能：各项指标≤1.25 ULN。⑤病毒学(乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗体及血妊娠检查：完全正常。

1.3统计学方法 采用SPSS 22.0版统计软件进行统计学分析，计数资料以n表示，用χ2检验比较组间差异。考虑血妊娠检查仅涉及女性受试者，故予单独统计。

13项BE试验共招募健康受试者1462例参加筛选，男1 083例，女379例；
进行采血1117例，男833例，女284例；
结果不合格261例，男193例，女68例。因同一位受试者可能存在多类检查或同类检查中多项内容不合格，其中2项次不合格42例(16.1%)，3项次不合格11例(4.2%)，5项次不合格4例(1.5%)，余204例均为单项不合格，累计341项次检查不合格。血生化不合格是筛选失败的主要原因，占52.4%，其次为血常规(19.6%)、尿常规(13.7%)、传染病检查(9.2%)、凝血功能(5.4%)、血妊娠检查(占全部采血女性1.8%)。发生率较高前3位化验项目依次为ALT升高、血尿酸升高、血小板增多，且性别差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.1血常规 血常规是女性受试者不合格的最主要检查类别，累计发生不合格36项次，占女性不合格总项次43.4%(36/83)。女性受试者，首要筛选失败原因为血小板计数升高，其次为贫血。见表1。

表1 血常规检查结果不合格情况总结

2.2尿常规 尿常规检查不合格占全部项目13.7%，是筛选检查中不合格占比第3的检查。见表2。

表2 尿常规检查结果不合格情况总结

2.3传染病检查 传染病检查不合格传染病检查共31项次，占全部项目的9.2%，在所有检查项目中占比第4。其中一半以上为乙肝表面抗原阳性，阳性率约为1.4%。见表3。

表3 传染病检查结果不合格情况总结

2.4凝血功能 凝血功能不合格占全部项目的5.4%，在所有检查项目中占比最小(除血妊娠)。见表4。

表4 常见不合格情况中性别的差异性分析

2.5血生化 血生化是导致筛选失败的最主要的项目，占全部检查项目52.1%。ALT升高为最主要因素，占24.6%，发生率为3.8%。

表5 血生化检查结果不合格情况总结

2.6血妊娠检查 女性受试者人绒毛膜促性腺激素升高共发生5次，在采血女性中占1.8%。

2.7性别差异 结果见表6。

表6 常见不合格情况中性别的差异性分析

我国参加临床试验受试者来源广泛、复杂，身体状况难以掌握，筛选数量足够的健康受试者是BE试验开展的前提。本研究通过分析我中心进行的13项BE试验，发现实验室检查不合格占全部筛选失败受试者的28.3%，与其他报道一致。导致筛选失败的检查种类、项目、所占比例不尽相同。因此分析实验室检查不合格的项目分布规律是提高筛选合格率的基础。

血生化是导致筛选失败的最主要检查，其中ALT升高、血尿酸升高、胆红素升高三项在所有检查项中占比例超过30%。有研究报道，体检人群中转氨酶升高发生率为0.53%～0.73%[14]，远低于本研究数据。43例ALT升高受试者只有2例分别合并乙肝、丙肝，其他41例传染病检查均正常，可除外常见病毒性肝炎导致转氨酶升高。分析其转氨酶升高原因：不良生活方式，如劳累、睡眠不足、熬夜[15]，不合理饮食如辛辣、油腻、刺激性食物[16]，均可引起转氨酶升高。参与临床试验的受试者大部分非本地居民，一般在筛选开始前1 d，甚至当日由外省乘坐火车等交通工具抵达临床试验机构，存在旅途疲惫、饮食不规律等因素；
为节约开支常住于远离市区的经济旅店，环境一般，不能良好休息；
采血因要求空腹进行，受试者需较早起床。以上多种非病理因素均可能引起受试者转氨酶升高。血尿酸升高涉及39例受试者，均为男性，血尿酸受饮食影响大，正常嘌呤饮食下其检测结果更为真实。故针对血生化检查异常情况，通过在招募受试者时加强健康宣教，如规律作息、清淡饮食，避免采血前熬夜、剧烈运动等减少非病理性检查异常，提高血生化检查合格率。

血常规是导致筛选失败占比第二的检查。血小板升高、贫血多发生于女性，所招募的女性受试者，多为18～45周岁，正处于育龄期，存在月经失血因素，符合易患缺铁性贫血人群[17]的特征，因此在招募阶段加强对贫血情况的收集，在体检时认真细致检查贫血貌，以早期甄别出此类受试者。尿常规是导致筛选失败占比第三的检查，主要不合格项目为尿葡萄糖阳性，除2例随机血糖>11.1 mmol·L-1外，其他19例血糖均正常，考虑该部分受试者可能存在肾小管功能异常，均嘱受试者进一步诊治。

传染病检查不合格占筛选失败第4的项目，以乙肝表面抗原为主，阳性率1.4%，而Meta分析显示[18]，中国20岁以上成人HBV感染率约7%。这与我国自1992年开始将乙肝疫苗纳入计划免疫相关，同时部分受试者既往参加过药物临床试验，已经进行过病毒学筛查且为阴性。凝血功能检查不合格占筛选失败最小，可能与本研究所纳入的13项BE试验均未涉及D-二聚体有关。女性受试者中血妊娠检查异常仅5例，询问受试者均无停经表现，但因无相关影像学检查及动态监测血妊娠条件，无法确认该受试者是否妊娠或存在相关肿瘤。另有研究显示[19]，绝经期女性血清促卵泡激素、促黄体生成素过高可伴人绒毛膜促性腺激素升高，但5例女性受试者年龄分别为19，26，27，30，33岁，平均27岁，月经均规律，不符合上述人群范畴。在后续的试验中继续关注并收集相关数据。

本研究发现血生化不合格是实验室检查筛选失败的主要原因。除部分受试者规律参加试验定期进行体检外，多数受试者为第一次参与试验体检，不了解自身健康情况，对各项指标异常不知晓。因此可对相关指标不合格受试者及时告知检查结果，嘱其门诊诊治，避免延误病情及其抱侥幸心理重复参加后续试验筛选。本研究还发现男性受试者不合格的主要原因为转氨酶、血尿酸升高，女性受试者不合格的主要原因为血小板增多、贫血。故对男、女受试者要分别从指导生活方式、问询查体等角度提高受试者实验室检查合格率。

综上所述，本研究对BE试验健康受试者筛选期实验室检查失败的原因进行分析，为更高效筛选合格受试者提供数据支持及方法探讨，更好地保障了BE试验开展及数据真实可靠。

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