直肠癌低位前切除综合征预防及管理的证据总结

刘京，朱蓓，魏青，阎蕾，陈圣枝，尹文静

（1 江苏大学医学院；
2 江苏大学附属医院2a 门诊部；
2b 普外科；
2c 护理部；
2d 消化内科，江苏镇江，212000）

结直肠癌已成为全球第三大常见的癌症，直肠癌约占其中的40%[1]。低位前切除术（low anterior resection，LAR）等术式的出现使保留肛门括约肌、避免永久性造口成为可能[2]，但术后患者常遭受排便次数频繁、失禁等低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）症状的困扰，导致患者的生活质量严重下降。相关研究显示[3]，70%～90%的低位直肠癌肛门保留患者遭受过LARS；
同时，1 项多中心研究报告[4]称即使术后14年仍然有近50%的患者存在较为严重的症状。临床实践发现，医护人员不仅常常低估LARS 的发生率，使用的治疗和护理方法也有相当大的差异[5]。尽管国外已有相关的指南，但在评估和护理措施实施方面仍然不够全面，且大多措施基于临床经验，缺乏标准化流程和系统的证据。本研究通过系统检索国内外关于LARS 的相关研究，对最新的相关证据进行筛选、评价和汇总，最终形成证据总结，为完善和规范LARS 的预防及管理措施提供循证参考依据。

1.1 问题确立

采用上海复旦大学循证护理中心的问题开发工具确立问题[6]，包括PIPOST 成分，即P（population）目标人群：LARS 的直肠癌患者；
I（intervention）干预措施：LARS 的评估、预防、治疗和护理等；
P（profes sional）应用证据的专业人员：临床医务人员；
O（outcome）结局指标：LARS 的发生率、严重程度、患者生活质量等；
S（setting）证据应用场所：胃肠外科、造口门诊、康复科；
T（type）证据类型：临床决策、最佳实践、指南、证据总结、专家共识、系统评价及原始研究。

1.2 证据检索

按照“6s”证据模型进行证据检索。分别在中国知网中的医学主题文献库和Pubmed 中检索相关主题词和自由词。在Up To Date 和BMJ Best Practice数据库中检索临床实践和最佳实践类文献；
在英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)指南库、加拿大安大略护理学会网站（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、苏格兰院际间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN) 和医脉通检索相关指南；
在澳大利亚JBI 循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、大不列颠及爱尔兰肛肠协会网站（Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，ACPGBI）、美国结直肠外科医生协会网站（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）、英国胃肠病学会网站（the British Society of Gastroenterology，BSG）、PubMed、Embase、中国知网和万方数据库中检索相关文献。英文检索词为：“low anterior resection syndrome/anterior resection syndrome/low anterior resection/sphincter -sparing/sphincter-saving”“management/treatment/nursing/care/prevention”。以Pubmed 为例，检索式为：((“low anterior resection syndrome”) OR (“anterior resection syndrome”)OR(“low anterior resection”)OR(“anterior resection”)OR(“sphincter-saving”)OR(“sphincter-sparing”))AND(management OR treatment OR nursing OR care OR prevention)。中文检索词为：“低位前切除综合征/前切除综合征/低位前切除/直肠癌保肛”“管理/治疗/防治/护理/预防”。以中国知网为例，检索式为：(“低位前切除综合征“OR”前切除综合征“OR”低位前切除“OR”直肠癌保肛”)AND(护理OR 防治OR预防OR 管理)。检索时限为建库至2021年8月。

1.3 文献的纳入标准与排除标准

纳入标准：文献中涉及LARS 等手术后的患者；
内容涉及LARS 的评估预防治疗和护理等；
文献类型为最佳实践、临床决策、指南、证据总结、专家共识、系统评价和原始研究；
语言为中文、英文。排除标准：无法获取全文；
文献质量评价不通过的文献。

1.4 文献质量评价标准

①指南的质量评价标准：使用英国2017年更新的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[7]，该系统共包括6 个领域的23 个条目，每个条目采用1（很不同意）～7（很同意），计算各领域条目总分后标准化为该领域分数的百分比，计算方法为（获得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%；
②系统评价采用AMSTAR 2 方法学评价工具进行评价[8]；
③专家共识和描述性研究采用JBI循证卫生保健中心（2016）对应的评价标准[9]进行评价；
④临床决策的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。

1.5 文献质量评价过程

由2 名系统学习循证护理学的研究人员独立完成文献质量评价，针对难以确定是否纳入的文献或意见不同时，由小组内（包括2 名护理管理者、2 名国际造口师和2 名护理研究生）讨论决定。当不同来源的证据内容有冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则。

1.6 证据分级与推荐标准

采用2014 版JBI 循证卫生保健中心证据预分级和证据推荐级别系统[10]，由2 名研究者根据证据来源研究的设计类型，将证据预分级为Level1～5 五个等级；
再根据证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性，研究小组成员共同讨论并结合其他临床专家的意见将证据分为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。

2.1 纳入文献的一般特征

共检索到3 168 篇文献，剔除重复文献和阅读题目后余501 篇，阅读摘要和全文后剔除不符合要求的文献，最终共纳入16 篇文献，包括临床决策1 篇[11]、指南6 篇[12-17]、专家共识2 篇[18-19]、系统评价6 篇[20-25]和分析性横断面研究1 篇[26]，其一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征 （n=16）

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 纳入指南的质量评价结果 本研究共评价6篇指南，其中5 篇指南[12-16]和1 篇临床决策追溯的指南[17]，总体质量较高，给予纳入，具体评价结果见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果 （n=6）

2.2.2 纳入专家共识的质量评价结果 本研究共纳入2 篇专家共识[18-19]，总体质量高，给予纳入，具体评价结果见表3。

表3 纳入专家共识的质量评价结果 （n=2）

2.2.3 纳入系统评价的质量评价结果 本研究共纳入6 篇系统评价[20-25]，总体质量较高，给予纳入，具体评价结果见表4。

表4 纳入系统评价的质量评价结果 （n=6）

（续表4）

2.2.4 纳入分析性横断面研究的质量评价 本研究共纳入1 篇分析性横断面研究[26]，该研究在条目7“是否确定并采取措施控制了混杂因素”的评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”，总体质量较高，给予纳入。

2.3 证据汇总

根据证据内容，最终归纳总结了评估、预防、药物控制、多模式治疗和居家自护与观察5 个方面的17 条证据，见表5。

表5 LARS 预防和管理的证据总结 （n=17）

3.1 评估

证据中指出，肿瘤距肛门的距离和放疗是LARS的主要危险因素，前者决定了直肠保留的长度。研究表明[27]，直肠保留长度少于4cm 时，患重度LARS 的风险大大增加；
放疗时的射线则会对直肠括约肌神经功能产生负面影响[28]，这些因素使直肠的容量和顺应性降低，增加大便频率和急迫性。评估是第一步，对后期的预防及治疗有先导性的作用。但1 项多中心的研究[5]结果显示，只有10%的医护人员会行术前筛查，超过1/3 的临床医生表示没有系统性地术后筛查LARS，规范评估将有利于医护人员预测LARS 的发生，从而进行早期预防。目前，对LARS 的程度评估可分为量表评估和客观测量，LARS 评分量表是最具特异性和使用最广泛的量表[29]，对治疗LARS 有重要参考意义。中华医学会外科组的专家共识中指出[19]，客观测量方法包括排粪造影、盆腔MRI 和直肠肛管测压等，其中直肠肛管测压不仅能评估直肠肛管的生理功能，还能指导和监测治疗反应[30]，较前二者更经济简便，但尚未在临床得到全面的推广，因此推荐等级为B。由于LARS 症状需要定期监测，目前的评估工具在评估症状的变化上存在一定的局限性，未来可能需要开发出更能体现治疗效果及症状变化的评估工具。护士应早期判断患者存在的风险因素，应用LARS 评估工具，并与客观测量相结合，全面正确掌握患者的肠道功能变化，以便及时采取预防措施。

3.2 预防

经肛门灌洗（transanal irrigation，TAI）和盆底肌修复训练（pelvic floor rehabilitation，PFR）已被证明对提高盆底肌肉力量、直肠感觉和协调性效果良好，可用于预防LARS。对于行临时性造口的患者，不仅需要采取上述预防措施，还需要及时回纳造口以防直肠功能受损进一步加重[31]。在临床实践过程中，患者往往更关注手术对癌症的疗效，对术后可能发生的肠道功能障碍重视不足，预防意识薄弱，以致于发生LARS 后无法积极应对。因此，建议加强多学科团队合作，在保证治疗效果的同时，需要护士加强宣教，早期告知患者预防LARS 的重要性，让患者重点掌握PFR 和TAI 的方法并定期随访，动态掌握患者的肠道功能变化。

3.3 药物治疗和多模式治疗

根据LARS 的严重程度选择合适的治疗手段。最佳临床实践[11]推荐轻度患者首选药物治疗，通过防止结肠过度运动、降低肠道蠕动频率等[32]减轻LARS 的症状。而重度LARS 的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，TAI 被推荐为重度LARS 的一线治疗方法。据报道[33]，TAI 能明显改善80%的重度LARS 患者的症状；
骶神经刺激（sacral nerve stimula tion，SNS）则是使用微创方法植入脉冲发生器使直肠和肛管静息压增加，减少结肠的顺行运动，增加逆行活动。出于安全考虑，RAM 等[23]在综合13 项研究后建议经过2～4w 的试验刺激期且症状改善＞50%的患者，可考虑永久性植入。目前，还有胫骨后神经刺激、电针等新型的神经刺激技术正处于研究当中，其比SNS 的侵入性小、成本低并且已经在小范围的研究当中取得了积极的效果[34]，但还需要进一步扩大试验范围。而手术治疗的目的在于增加残余直肠容量或控便能力，永久性造口则作为患者最后的治疗选择，主要用于有难治性症状或吻合口瘘的患者[35]。综上，药物治疗和TAI 具有简便易行的优点，易于在临床进行推广，而其他治疗方式则更需要综合考虑个体症状、耐受情况和患者意愿等多种因素，循序渐进地加强治疗力度，以达到对患者伤害最小、治疗效果最好的目的。

3.4 居家自护与观察

若术后约12 个月依然存在LARS 的症状，那么患者可能遭受永久性直肠功能障碍，将严重影响患者的生活质量，因而加强健康教育，提高直肠癌患者自护能力是提高其生活质量的基础。患者居家时可通过自行调整饮食和自我护理减轻症状并提高舒适度，但需要注意的是，摄入高含量的不溶性纤维可能会加重腹泻和腹胀。指南[15]建议摄入可溶性纤维有助于减少大便积聚及改善大便稠度。患者还需加强肛周皮肤护理，长期的控便障碍可能导致粪便或肠液刺激肛周皮肤甚至发生失禁性皮炎。使用保护皮肤的乳膏、护理垫及温水坐浴都是有效且便于操作的皮肤护理策略，适宜患者居家操作。但是在现实中，尤其男性患者往往不愿意随身佩戴护理垫，可能会阻碍该条证据在临床的应用，那么如何处理生理上的不舒适感与心理上的偏见之间的矛盾是提高患者居家自护依从性的关键。医护人员在加强宣教和心理支持的同时，为患者提供更多简便舒适的日常护理方法，帮助患者提高居家自我监测与管理能力，从而促进其身心健康。

本研究总结了直肠癌术后LARS 预防及管理的证据，涉及评估、预防、药物控制、多模式治疗和居家自护与观察5 个方面，为医护人员提供了循证参考依据。但本研究纳入的证据大多来源于外文文献，国内外存在一定的文化和技术差异；
同时肛门排便功能的恢复需要较长时间的康复训练和定期评估指导，证据中大多措施也需要维持一定的频率，这有赖于患者自身的依从性。因此，医护人员在实践中，不仅要考虑国内环境的实际情况，审慎地选择合适的证据，还要加强多学科的合作以及对患者的宣教和依从性管理；
再阶段性地评价证据运用的效果和困难并结合患者意愿，分析原因，排除障碍，从而有效地预防及管理LARS。

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