用眼行为对角膜塑形镜联合低浓度阿托品控制眼轴长度增长效果的影响△

刘端可 李予靖 范玉琢 李岩 王凯 赵明威

(1.北京大学医学技术研究院 北京 100191；

2.北京大学人民医院眼科 眼视光中心 北京100044；

3.视网膜脉络膜疾病诊治研究北京市重点实验室 北京 100044；

4.眼病与视光医学研究所 北京 100044)

近视是我国儿童青少年最常见的眼健康问题之一。当前主流的近视控制方法包括光学干预、药物治疗和行为干预。综合应用多种干预方法可能会达到积极的累积效果。例如，使用角膜塑形镜(orthokeratology，Ortho-K，OK 镜)联合低浓度阿托品控制儿童青少年近视发展可以取得较好的效果[1]。然而在临床实践中，采用相同的OK 镜联合低浓度阿托品的方法控制近视时，仍然有部分患者的眼轴长度增长较快。有些患者即便排除验配参数和阿托品剂量等因素后，也仍然达不到理想的控制效果。

对于较年幼的儿童，减少近距离用眼时间可以减缓近视的发生[2]。在电子产品的使用方面，早期一些研究[3-4]认为,长时间看电视等电子产品与近视无关。不过Saxena等[5]认为，5～15 岁儿童使用电脑和视频游戏是近视进展的重要危险因素。基于用眼行为与近视发展密切关联，本研究假设不同的用眼行为可能影响OK 镜联合低浓度阿托品控制眼轴增长的效果。目前评价儿童青少年的用眼行为对采用OK 镜联合低浓度阿托品控制眼轴长度增长影响的研究相对较少。因此，本研究紧密结合临床实践发现的问题，旨在探讨用眼行为是否会在已有的光学药物干预手段上进一步影响儿童青少年眼轴长度的增长，以及不同的用眼习惯是否存在影响差异，并进一步明确何种不良用眼行为对眼轴增长影响更大。

1.1 资 料 数 据 来 自2018 年10 月～2021 年7 月在北京大学人民医院眼视光中心配戴OK 镜且使用0.01%低浓度阿托品控制近视进展的85 例5～13 岁儿童青少年。在1 年的随访中每3 个月观察眼轴长度增长情况。纳入条件：①首次配戴OK 镜时，球镜度数-6.00～-1.00 D，散光度数-2.00～0 D，最佳矫正视力≥1.0；
②使用0.01%低浓度阿托品(兴齐眼药，沈阳)，方式为每晚配戴OK 镜前10 min 双眼各滴1 滴；
③无斜视病史和眼部器质性病变；
④配戴依从性良好，能遵循医嘱定期复查；
⑤未使用其他与近视防控相关的光学手段和药物治疗。

本研究遵循《赫尔辛基宣言》，并获得北京大学人民医院机构研究伦理委员会的批准。在研究开始前，每位受试者的父母或法定监护人都收到了关于研究方法和研究目标的详细说明，并签署了书面《知情同意书》。本研究得到了北京大学人民医院伦理委员会的批准(2022PHB117-001)。

1.2 指标定义及分组 通过受试者父母填写的行为学问卷收集了4 种用眼行为时间(所有用眼行为以近1 年为准)：近距离用眼时间、网课时间、电子产品时间以及单次最长用眼时间。根据收集的行为时间分布，通过样本的第50 个百分位点数将4 种行为时间分别划分为2组[6]：将近距离用眼行为划分为≥7 h/d和＜7 h/d，网课时间划分为≥1.5 h/d 和＜1.5 h/d，电子产品划分为≥1.5 h/d 和＜1.5 h/d，单次最长用眼时间划分为≥2 h/d 和＜2 h/d。同时将近距离用眼时间≥7 h/d、网课时间≥1.5 h/d、电子产品时间≥1.5 h/d、单次最常用眼时间≥2 h/d 定义为不良用眼行为。

为了评估多个用眼行为的累积效应，将每个受试者的不良用眼行为进行计数，范围是0～4，计算每个受试者的不良用眼行为数量，并将用眼行为综合后划分为≥2 个不良用眼行为和≤1 个不良用眼行为。

1.3 数据采集方法 所有眼轴长度数据均通过非接触式部分相干激光干涉测量仪(IOL Master 700；
Carl Zeiss Meditec，德国)获得，每只眼至少重复测量5 次，记录平均值。OK 镜采用CRT 设计或VST 设计，通过试戴法获取最佳参数并订片。

所有受试者的数据均由医院的工作人员收集并录入，所有工作人员经过专业沟通及录入培训后考核合格方才可上岗，所有工作人员严格按照要求与受试者及受试者父母进行沟通，并按照录入要求进行数据录入。

1.4 统计学处理 使用R 软件(版本：4.1.1)进行数据分析，基线情况根据用眼行为种类和程度分组展示。父母近视情况和性别以数量(百分比，%)形式呈现，基线眼轴长度和年龄以均值±标准差形式呈现。将第3 个月、第6 个月、第9 个月和第12 个月的眼轴长度与基线眼轴长度(戴镜后第1 天的眼轴长度)相减后得到每位受试者3 个月、6 个月、9个月和12 个月的眼轴长度增长值，以不同用眼行为、左眼的眼轴长度增长值的柱状图展示。采用多元线性回归探索不同用眼行为及综合用眼行为对不同时间范围内眼轴长度增长的影响，将性别、年龄、父母近视情况作为协变量纳入模型进行调整。将所有用眼行为分为正确用眼/不良用眼2 组，采用卡方检验分析用眼行为正确与否对不同时间范围内眼轴长度增长的影响是否有差异。采用双侧检验，检验水准为α=0.05。

2.1 基本情况 最终纳入的受试者中，女性36 例、男性49 例。根据用眼行为的种类和程度，将基线情况分组展示。具体信息可见表1。

表1 受试者不同用眼行为分组下的基线情况 [均值±标准差或n(%)]

2.2 不同用眼行为习惯下眼轴长度增长幅度 总体而言，在不同的用眼行为中，左眼眼轴长度随着时间推移而缓慢增长。且与不良用眼行为相比，综合用眼≤1 个不良行为、近距离用眼＜7 h/d、网课时间＜1.5 h/d、电子产品使用时间＜1.5 h/d、单次最长用眼时间＜2 h/d 的眼轴长度增长总体均呈现出更缓慢的趋势。前6 个月相比后6 个月，用眼行为对眼轴长度增长的影响更加明显(图1)。以左眼为例，在多元线性回归调整潜在混杂因素(性别、年龄、父母近视情况)后，其中单次最长用眼＜1.5 h/d 的患者第3 个月眼轴长度增长相对减慢，为0.071 mm，差异有统计学意义(β=-0.071,P=0.034)。而相比单个用眼行为，用眼行为的综合展现出了累积效应。与综合用眼≥2 个不良行为相比，≤1 个不良行为的患者1 年后眼轴长度增长显著减慢，为0.184 mm(β=-0.184,P=0.025)，见表2。

图1 不同用眼行为习惯下眼轴(左眼)长度增长幅度 A.综合用眼行为(不良行为)；
B.近距离用眼时长；

C.网课时间；
D.电子产品时间；
E.单次最长用眼时间。

表2 不同用眼行为习惯对眼轴(左眼)长度增长的?多元回归分析

OK 镜是一种通过特殊逆几何设计临时重塑角膜表面的硬性透气性角膜接触镜[7]，其延缓眼轴增长的可能机制是通过重塑角膜前表面，使周边视网膜屈光状态从相对远视性离焦转变为相对近视性离焦[8]。动物实验[9]表明，局部视网膜离焦会影响屈光发育。阿托品是目前为数不多的被证明在减缓近视进展方面持续有效的药物[10]。低浓度阿托品能有效控制近视进展，并且在停药后近视反弹的效应比高浓度阿托品更低[11]。目前更多学者认为其控制近视机制是通过视网膜M1/M4 毒蕈碱受体发挥作用，而非通过调节系统[12]。然而低浓度阿托品轻度散大瞳孔的作用，对OK 镜控制近视可能有利。有文献[13]表明，瞳孔较大的近视患者，其配戴OK 镜控制效果更好。因此，OK 镜联合低浓度阿托品具有较强的协同作用。一项荟萃分析发现，与使用安慰剂的患者相比，在1 年内使用OK 镜联合0.01%低浓度阿托品可以让眼轴长度增长平均减缓0.29 mm[14]。Tideman等[15]发现，欧洲9 岁的正视儿童眼轴长度每年增加(0.19±0.05)mm。可见这种光学药物的联合使用确实可以达到一种接近生理性眼轴增长的近视控制效果。

然而临床实践中发现，联合使用OK 镜和低浓度阿托品的儿童青少年中，并非每一个体近视控制效果均达到理想水平。而且这种干预措施下的大部分眼轴长度增长控制效果发生在前6 个月，之后控制效果开始减弱[16]。这也是临床医师建议患者使用OK 镜1 年后需及时检查更换的原因。在一项针对中国台湾小学生生活方式和近视进展及眼轴长度增长关系的研究中，发现近距离工作强度是近视进展的唯一显著危险因素[17]。因此本研究重点关注使用OK镜联合低浓度阿托品控制近视的患儿，希望探索在医疗干预剂量已经充足的前提下，其用眼习惯是否对近视控制效果具有显著影响，以期通过行为学干预获得更理想的近视控制效果。本研究发现，在使用OK 镜联合低浓度阿托品控制近视进展的青少年近视患者中，良好的用眼习惯对于减缓眼轴长度增长仍然具有显著的正面影响，特别是单次用眼时长对于眼轴长度增长的影响最大。相比单个用眼行为，综合多个良好的用眼行为习惯对近视控制具有更强的累积效应。

根据研究结果，减少近距离用眼、网课时间和电子产品使用仅展现出一定的抑制趋势，但差异无统计学意义，与李秀红等[18]的研究结果一致。他们依据每天近距离用眼时长将配戴OK 镜患儿分为3组，发现当每天近距离用眼时间在9 h 以下时，配戴OK 镜的儿童并不会随着近距离用眼时间的延长而对眼轴长度的增长产生明显影响；
但当用眼时间超过9 h 以上时，眼轴长度增速明显增加。COVID-19 大流行期间，学龄儿童电子产品使用时间显著增加[19]，其对近视的影响是被关注的话题。然而，屏幕时间和近视之间的关联性仍存在争议。Lanca等[20]对15项相关研究(均为横断面研究或队列研究)进行了系统回顾，发现仅有7 项研究表明屏幕时间与近视之间存在关联。不过值得注意的是，显示出关联趋势的研究均为近期研究，这可能与近10 年电子产品大规模使用有关。

本研究的结论支持电子产品对近视有潜在不良影响。当综合考虑各种用眼行为时，对于综合用眼≤1 种不良行为的患者，眼轴长度增长的抑制趋势存在明显的累积效应，并且在1 年后对眼轴长度的影响最为显著。此外，当单次最长用眼时间小于2 h 时，可在早期明显抑制眼轴长度增长。对此现象可能的解释是，这种用眼行为刺激产生了视网膜远视性离焦，后者的持续时间和频率已被证明对动物近视的诱导至关重要[21]。这提示在日常生活中，家长应该更加关注孩子的单次用眼时长。从时间跨度来看，良好的用眼行为在近视控制早期对眼轴增长的抑制作用更为明显。这可能是因为儿童早期更容易坚持健康的用眼习惯，不过仍需要进一步的研究来支持这一结论。

本研究相对全面评估了使用OK 镜联合低浓度阿托品控制近视进展的儿童青少年的用眼行为，并以不良用眼行为的数量进行定量评估。本研究的不足：协变量较少，未包含其他潜在可能影响眼轴长度增长的因素；
对用眼行为时间的评估可能存在回忆性偏差；
仅在1 年随访时针对用眼行为时间对父母进行问卷调查，尽管此类方法在先前研究中已经被使用过[22]，但未来研究仍需要更客观的指标来衡量。

综上所述，在使用OK 镜联合低浓度阿托品控制近视进展时，同时保持健康良好的用眼习惯可能对儿童青少年近视控制效果产生额外的积极影响。

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