中医外治法治疗膝骨关节炎的研究进展

梁炯文，徐攀峰，杨尚蓉，黄咏梅，符克权，许文震

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；
2.柳州市中医医院，广西 柳州 545001）

膝骨关节炎即膝关节骨性关节炎（knee osteoar⁃thritis，KOA）的简称，是骨科常见的一种膝关节病，其主要临床症状为膝关节疼痛、僵硬、活动受限，关节僵硬肿胀严重者甚至畸形。本病好发于中老年人，据统计我国中老年人膝骨关节炎总患病率高达17.0%［1］，男女均可发病，以女性多见。西医治疗KOA常以外科手术治疗为主，手术不耐受及术后并发症对中老年患者而言风险较大。中医认为本病乃本虚标实之证，肝肾亏虚为本，外感风、寒、湿、热之邪为标，主要病机为肾虚血瘀。近年来中医外治法以其辨证施药、操作简便、副作用少的优点在临床得到广泛运用，中医治疗KOA 的优势愈加突显。本文就中医外治法治疗KOA展开综述，以期为临床治疗的选择提供参考。

膝骨关节炎在中医学上可归属于“骨痹”“骨搏”的范畴，2010年国家中医药管理局发布的中医临床路径中称之为“膝痹病”。“痹病”一词首见于《扁鹊心书·痹病》：“风寒湿气合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也……痹者，气血凝滞而不行，留滞于五脏之外，合而为病。”可见外感邪气乃痹病发病之标，正如《素问·痹论篇》所言“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”。膝骨关节炎好发于中老年人，肝肾亏虚乃病之本。肝藏血，血养筋，故肝在体合筋；
肾藏精，精生髓，髓养骨，故肾在体合骨。诸筋者，皆属于节，筋能束缚骨节。由于年老肝肾亏损，肝血虚则不能濡养筋，筋失张弛，关节不滑利，肾虚而髓减，致生膝痹［2］。长期操劳过度，筋骨受损，气血经脉凝滞，膝关节津血不行，筋骨缺少濡养，致生本病［3］。《灵枢·经脉》提出“骨为干”，《素问·痿病篇》载“肾主身之骨髓”，皆旨在强调骨与肾的密切关系；
骨为立身之主干，肾藏精生髓养骨，故肾的功能旺盛直接影响骨的生长、健壮与再生［4］。

“外治”一词最早见于《素问·至真要大论》：“内者内治，外者外治。”清代《急救广生集》《理瀹骈文》的相继刊行，使中医外治理论趋向成熟，发展达到一个鼎盛时期，但仍无关于外治的确切定义。随着中医药在临床不断推广运用，中医外治体系也愈加完善，目前普遍认为中医外治是除口服药物以外对疾病进行治疗的方法。其中包括针灸、按摩、推拿、中药熏洗、针刀、敷贴、膏药、脐疗、足疗、耳穴疗法、物理疗法等几百余种方法。中医外治法疗效独特、作用迅速、历史悠久，具有简、便、廉、验之特点［5］，广泛应用于内、外、妇、儿、皮肤、五官、肛肠等学科，尤其在治疗膝关节疾患方面具有不错的疗效［6］。

2.1 针刺疗法 针刺的治疗原则为通经活络，舒筋止痛，兼以祛风散寒、清热化湿等。风寒湿热为膝骨关节炎致病之标：风邪致病表现为痛无定处，时隐时现，有时向肢体远端放射；
寒邪致病表现为膝关节疼痛剧烈，疼痛固定，得热痛缓，遇冷痛增；
湿邪致病表现为膝关节酸痛沉重麻木，多在阴雨寒冷季节发作；
热邪致病表现为患膝红肿热痛、疼痛拒按等［7］。采用针刺疗法治疗KOA，能够通过其补泻手法，灵活应对不同病因引起的症状，同时以常规针刺为基础衍生出温针、火针、电针等多种形式，能够应对临床各种复杂多变疾病的治疗需求。

黎蔚欣等［8］采用《灵枢经》合谷刺法（取穴：梁丘、血海、髀关、足三里等）治疗气滞血瘀证膝骨关节炎患者42 例，其总有效率为90.5%，明显高于使用常规毫针针刺的有效率75.9%（P<0.05）。郭喆千等［9］采用温针透刺疗法（取穴：内膝眼、外膝眼、曲泉、悬钟、足三里等）治疗不同分期KOA 患者，温针透刺疗法能够发挥通经活络、祛寒止痛、益气活血的治疗效果，显著减轻患者疼痛感，缓解关节疼痛肿胀，提高患者日常活动功能，疗效优于常规西医治疗（P<0.05）。同源点针刺疗法以“养元通络理论”为指导原则，通过针刺中枢、外周同源点使内调脏腑元气、外疏通经络相互配合，达到“养元通络”的治疗目的。临床上运用同源点针刺疗法治疗KOA能够缓解关节疼痛，并改善下肢的负重能力和力学平衡［10］。相关研究表明火针疗法既能加快膝关节病变部位的新陈代谢，又能加速破坏炎性物质［11］。张慧芳［12］通过观察88 例早期KOA 患者，发现火针独取犊鼻穴治疗早期KOA 患者具有良好的即时效果，可增加膝关节活动度。在针刺的基础上加用电针能够对穴位起到持续的刺激作用，脉冲波频率的可调性能够保证不同疾病症状治疗的针对性。殷岳杉等［13］选取KOA 患者68 例，34 例采用电针治疗作为观察组，其余予口服硫酸氨基葡萄糖作对照组，研究表明电针（取穴、内膝眼、犊鼻、梁丘、血海等）治疗能够明显缓解KOA 患者关节疼痛，改善关节功能、肌肉力量以及生活质量，疗效优于对照组（P<0.05）。

2.2 穴位注射疗法 穴位注射法是将药物注射到所选穴位来治疗疾病的外治疗法，可增强并延长穴位的治疗效能，使之沿经络循行直达相应的病理组织器官，将针刺和药物对穴位的浸润作用充分发挥。穴位注射疗法适用范围很广，如痹证、腰腿痛等凡针灸治疗的适应证大部分均可使用，较针刺留针法缩短治疗时间，较肌肉注射法减少药量，且药物副作用低。穴位注射疗法在KOA 治疗的应用同样广泛。经Meta 分析研究得出穴位注射单独运用及其复合疗法均能有效治疗KOA，缓解患者疼痛症状，改善关节功能［14-15］。李文翰等［16］通过研究发现，采用峨眉伤科流派手法结合干细胞穴位注射（取穴：足三里、内膝眼、外膝眼）治疗退行性膝骨关节炎，患者软骨缺损范围明显缩小，软骨厚度增加，膝关节水肿明显减轻，临床症状得到不同程度改善。谭同才等［17］观察膝关节腔内注射鹿瓜多肽结合中等强度运动对KOA 模型大鼠膝关节软骨Ⅱ型胶原、血清基质金属蛋白酶3（MMP-3）水平的影响，研究结果显示鹿瓜多肽穴位注射联合运动疗法可降低模型大鼠血清MMP-3 水平，提高大鼠关节软骨Ⅱ型胶原纤维含量。

2.3 小针刀疗法 小针刀疗法是用小针刀在治疗部位刺入深部到病变处进行切割，剥离病变软组织，以达到止痛祛病目的的外治疗法，具有术口小、疗程短、副作用小的优点。小针刀疗法主要适用于软组织损伤性病变及骨关节病变，通过对人体浅表部位进行松解、刺激，改善局部血液和营养，促进患肢的康复。石先明等［18］采用在膝关节条索状压痛点或黏连阳性反应点处行针刀治疗的方法治疗KOA，能够改善膝关节疼痛、关节僵硬，恢复关节功能。戎涛等［19］观察小针刀舒筋理刺结筋病灶点结合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎的临床效果，研究结果显示该治疗方式能够降低患者降钙素原（procalcitonin，PCT）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C 反应蛋白（Creactive protein，CRP）指标水平，提高治疗有效率，减轻疼痛。研究发现针刀治疗能够降低KOA 患者血浆神经肽物质P（substance-P，SP）和降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）表达水平，提升血浆β 内啡肽（β-endorphin，β-EP）含量，通过调节神经肽表达水平，发挥镇痛作用［20］。另有实验研究表明针刀能够增强软骨细胞自噬水平，促进软骨细胞增殖活性，抑制软骨细胞凋亡，有效防止关节软骨退变［21］。

2.4 艾灸疗法 《灵枢·刺节真邪》曰：“脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之。”火调指的是艾灸，即运用艾绒、白芥子饼、附子饼等在体表选定穴位上烧灼、温熨，借灸火的热力以及药物渗透，起到温通气血、行气活血、祛寒逐湿、扶正祛邪、升阳举陷、回阳救逆等作用，以达到防治疾病的一种治法，在临床治疗中常与针刺疗法并用。研究认为艾灸具有温阳作用，能改善机体的免疫功能和血液流变的功能，对于改善阳虚寒凝型KOA患者关节压痛、关节僵硬程度及恢复关节功能具有较大作用［22］。张彦等［23］利用雷火灸定点回旋透热技术治疗42例KOA急性发作患者，可有效缓解患者主观不适症状。艾灸疗法安全性高，能够加速经气传导，并改善膝关节功能，且不良反应的发生率较低，为临床上治疗KOA急性疼痛患者提供更多选择性。

2.5 中药熏洗 《礼记》云：“头有疮则沐，身有疡则浴。”“沐”“浴”皆指中药熏洗。中药熏洗是指将中药煎煮成汤药，利用蒸汽对皮肤或患处进行熏蒸，适温进行淋洗的外治法。中药熏洗能够通过热效应使膝关节周围微血管扩张，利于加速药物进入血液循环，促使膝部腠理疏通、脉络调和、气血流畅，改善周围软组织的血供情况，可促进瘀血消散和炎症吸收［24］。林雪婷等［25］运用自拟疏筋汤（生草乌、生川乌、艾叶、海桐皮、千金拔等）以中药熏洗法治疗KOA 患者40 例，治疗后患者膝关节功能得到改善，总有效率为92.5%，高于采用常规康复训练的总有效率77.5%（P<0.05）。贾柯等［26］采用中药（川椒、海桐皮、透骨草等熏洗）治疗KOA 患者60 例，结果表明中药熏洗法能改善患者疼痛，抑制膝关节炎症反应，有利于膝关节功能恢复。李志红等［27］通过研究中药熏洗治疗KOA 的作用机制，发现其能够降低患者血清核因子κB（nuclear fac⁃tor kappa-B，NF-κB）、软骨寡聚基质蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平，保护膝关节软骨，有效缓解膝关节不适。

2.6 中药贴（外）敷 中药贴（外）敷是通过运用中药持续刺激敷药部位的皮肤或穴位，以调节机体神经、体液、组织、器官等功能的中医外治法。中药贴（外）敷可促进局部血液循环，改善周围组织血供，达到消肿、抗炎和止痛等目的。李素琴［28］采用黄芪、当归、赤芍、防风、桑枝等中药调糊外敷治疗KOA患者90例，对照组90 例采用西药扶他林乳胶剂治疗。结果显示中药调糊外敷治疗的中医证候疗效优于对照组（P<0.05），能够有效发挥药物和穴位的双重作用，更明显地改善膝关节症状。余学堂［29］展开中药烫熨联合自拟五方散（生半夏、生南星、生草乌、生狼毒、生川乌）中药贴敷治疗KOA患者的临床疗效观察，结果发现该疗法可显著改善患者临床症状，缓解膝关节麻木、冷痛等不适症状，能有效吸收渗透液，消除肿胀［30］。

2.7 推拿疗法 推拿在治疗KOA 时多用复合类手法，如按揉法、弹拨法、点按法等能够疏通经络，松解粘连；
摇动法、拔伸法、牵抖法等能够增加膝关节活动度，缓解疼痛。推拿手法不同于药物疗法，以松解粘连为特点，能够消除局部酸胀感，促进炎症吸收，改善血运，加快软组织、筋膜、韧带修复，无毒副作用，手法推拿后病变部位症状缓解明显，在临床上使用有即时效果。蔡永涛［31］分别采用内服双氯芬酸钠肠溶片联合外涂骨友灵搽剂与中医推拿膝关节治疗KOA 患者各45 例，研究发现通过中医推拿手法治疗KOA 患者的效果确切，能够显著缓解患者疼痛症状，提高患者生活质量且安全。许辉等［32］研究134 例推拿治疗全膝关节置换后疼痛患者的有效性，发现推拿可有效降低膝关节痛觉阈值，减少止痛药的使用频率，利于关节功能康复，既安全又可靠。

中医外治法治疗KOA的运用已日趋成熟，各专科已形成一套较为完整的诊疗方案，并具有不错的临床效果，为大多数患者减轻疾病的痛苦。但中医外治法治疗KOA 仍存在不足之处，如缺乏规范操作的标准，评价其疗效多为主观评估指标多不具备充分的客观性，关于中医外治法治疗该病的动物实验研究较少，对该病的病理机制、治疗发挥疗效的作用机制了解不够深入等。因此在今后的研究中，期待广大学者能够继续运用现代科学技术深入开展对KOA的病理机制、疗效机制研究，不断提高中医外治操作技术水平，确立规范的KOA诊断标准及中医外治诊疗方案，同时能将数字化X 线、多普勒超声、核磁共振等影像学技术应用于操作过程中及预后疗效判断。

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