抗-C、e,引起的迟发性溶血性输血反应分析

刘春兰，向东

（1.九江市中心血站，江西 九江 332000；
2.上海市血液中心，上海 200000）

溶血性输血反应 （Hemolytic transfusion reaction，HTR）是输血后红细胞受到破坏引起的一系列反应，可分为急性溶血性输血反应（Acute hemolytic transfusion reaction，AHTR）和迟发性溶血性输血反应(Delayed hemolytic transfusion reaction，DHTR）[1-2]，AHTR 指输血开始后数分钟至数小时内发生的溶血反应，DHTR 主要由回忆性免疫应答引起[3]。临床上引起溶血性输血反应的抗体主要为不规则抗体，目前出现频率最高的主要是Rh 系统抗体[4]。Rh血型系统在输血医学中的重要性仅次于ABO 血型系统，Rh 抗体一般不结合补体，产生的溶血反应为迟发性溶血[5]。

1.1 病例资料 患者，男，34 岁，A 型Rh 阳性。车祸后行剖腹探查术，脾、阑尾、胰尾切除术，肠切除术吻合术，肠系膜挫裂伤修补术，输血并联合抗感染治疗，车祸当天输悬浮少白红细胞14 U，随后27 d 内共输悬浮少白红细胞22.5 U，见表1。车祸后23 d 出现酱油色尿，26 d 尿色加深。既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病病史。曾经有输血史。实验室检查：总胆红素为105 umol/L，直接胆红素为16.7 umol/L，LDH 为2 311 U/L，Hb 为77 g/L。将患者标本送检，要求进行输血反应实验室检测。

表1 患者输血情况

1.2 试剂与仪器 实验所用试剂，单克隆抗-A、抗-B （批号：20171227）、反定型ABO 细胞 （批号：20195326）、抗-D（批号：20181810）、抗-C（批号：20183001）、抗-c（批号：20183101）、抗-E（批号：20183201）、抗-e（批号：20183301）、多特异性抗球蛋白（批号：20185001）、单特异性抗-IgG（批号：20185102）、单特异性抗-C3d（批号：20185201）、2-巯基乙醇（2-Me）（批号：20197701）、聚凝胺（批号：20197502）、国产抗体鉴定谱细胞 （批号：20180808）均由上海血液生物有限公司生产。酸放散试剂（批号20180423）由上海申型生物医药有限公司生产，微柱凝集卡（批号：50531.38.18）及配套孵育器和离心机由美国DiaMed 公司生产。抗-Mia（实验室自制人源抗血清），所用试剂均在有效期内，严格按说明书操作。KA2200 型血型血清学专用离心机（日本KUBOTA 公司），恒温水浴箱（上海博迅实业有限公司），高速台式空冷型离心机（武汉贝索医疗器械有限公司）。

1.3 方法 ABO 正反定型，Rh 抗原分型试验，直接抗球蛋白试验，抗体鉴定试验，吸收试验，酸放散试验，抗体效价等试验。方法均按照《免疫血液学》[1]操作规程或试剂说明书操作。

2.1 血型鉴定 患者血型为A 型RhD 阳性，Rh 分型为ccDEE，Mur 抗原阴性。

2.2 直接抗人球蛋白试验 三洗患者红细胞配制成2%悬液，分别与抗-IgG C3d、抗-IgG、抗-C3d 试剂反应，其中抗-IgG C3d、抗-IgG 均为阳性（凝集强度均为±），抗-C3d 为阴性。

2.3 抗体鉴定试验 国产谱细胞抗体鉴定结果（2-Me 处理后血清盐水法结果均为阴性）和CCee Mur-圧积红细胞吸收患者血清，见表2。吸收后的血清鉴定结果显示，检出IgG 抗-C、e，同时检出IgM 合并IgG 抗-Mur，见表3。

表2 患者血清抗体鉴定试验结果（国产抗体鉴定谱细胞）

表3 患者血清使用CCee Mur- 细胞吸收后抗体鉴定试验结果

2.4 抗体效价 用国产谱4# （CCee Mur-）和10#（CCee Mur+）细胞，分别检测IgM 和IgG（2 -Me 处理血清）抗体效价，出现“±”凝集的最低稀释度为效价结果。抗-C、e：IgM 效价室温和37℃均≤1，4℃为2，IgG 效价≤1；
抗-C、e 联合抗-Mur：IgM 效价室温为32、37℃为8、4℃为64，IgG 效价为2，见表4。

表4 患者血清抗体效价结果

2.5 放散试验 三洗患者红细胞后，进行酸放散，放散液运用间接抗人球蛋白试验（微柱凝集方法）进行抗体鉴定，鉴定结果为全阴，未能检测出抗-C、e 和抗-Mur 抗体。

2.6 毛细管分离法 患者红细胞圧积进行毛细管分离，分离出的近心端和远心端红细胞三洗后配成2%悬液，分别进行直接抗人球蛋白试验和C、e和Mur 抗原检测，发现近心端红细胞直接抗球蛋白试验、C 和e 抗原均为阴性，远心端红细胞直接抗球蛋白试验、C 和e 抗原均为阳性，Mur 抗原近心端和远心端红细胞均为阴性，见图1。

图1 远心端红细胞直接抗人球蛋白试验和抗原检测结果（显微镜下观察10×40）

2.7 显微镜观察患者红细胞 显微镜下观察患者红细胞，可见小球形红细胞，见图2。

图2 小球形红细胞（显微镜下观察10×40）

2.8 患者输血情况及各项指标变化情况 患者发生车祸后，进行大量多次输血，其中车祸后15 d 输注1.5 U A 型Rh 血型分型为CCDee 去白细胞红细胞悬液，车祸后26 d 和28 d 分别输注1.5 U 和2U A 型Rh 血型分型为ccDEE、Mur 抗原阴性去白细胞红细胞悬液，车祸后27 d 和28 d 均进行3 000 mL 血浆置换。车祸后20 d 至31 d 患者血红蛋白从90 g/L 降至50 g/L 又升至76 g/L，LDH 从198 U/L 升至3 629 U/L 又降至720 U/L，总胆红素从12 umol/L 升至121 umol/L 又降至10 umol/L，直接胆红素从3.1 umol/L 升至19.1 umol/L 又降至4 umol/L，见图3。

图3 患者各指标变化情况

溶血性输血反应的诊断依据主要有实验室证据和临床证据，实验室证据主要包括血清和放散液中有同种抗体，直接抗人球蛋白试验阳性，输入的红细胞有相应抗原且直抗较强、自身红细胞无相应抗原且直抗较弱[6-8]。表2 和表3 抗体鉴定结果显示，患者血清中存在IgG 抗-C、e，由于谱细胞中唯一的Mur 阴性、C 和e 抗原纯合子 （表2 中4号细胞）在盐水介质中反应阳性，提示有可能存在盐水反应性抗C、e；
直接抗球蛋白试验抗-IgG 为阳性，抗-C3d 为阴性，说明未激活补体；
毛细管分离法检测显示输血的红细胞（远心端）有C 和e 抗原、直接抗球蛋白试验为阳性，自身红细胞（近心端）无C 和e 抗原、直接抗球蛋白试验为阴性，提示患者曾输入含C、e 抗原的红细胞，且该部分细胞是直抗阳性的主要来源；
放散液中未检出同种抗体，可能是抗-C、e 导致输入的不相容红细胞大量溶血，而存留的抗体致敏细胞较少所致[9-10]。临床证据主要包括患者有免疫史，有近期输血史，有输血反应症状，无血液消耗性病症但输血无效[6-8]。该患者发生车祸后，进行大量多次输血，其中车祸后15 d确认输注1.5 U A 型Rh 血型分型（CCDee）与患者（ccDEE）不同的去白细胞红细胞悬液，由于Ce 阳性红细胞在人群中约占95%[11-13]，所以之前的随机输血中也可能输入了大量Ce 抗原阳性的红细胞。车祸后23 d 出现酱油色尿，第26 d 患者体内检出抗-C、e 和抗-Mur，医生诊断为溶血性贫血，输1.5U A 型Rh 血型分型为ccDEE、Mur 阴性去白细胞红细胞悬液，输血后患者症状未得到改善，尿色加深，血红蛋白继续下降，最低至62 g/L。LDH 从198 U/L 升至3 480 U/L，总胆红素从12 umol/L 升至121 umol/L，直接胆红素从3.1 umol/L 升至19.1 umol/L，白细胞计数从11.88×109/L 上升到36.71×109/L，医生怀疑为溶血性输血反应，第二天进行3 000 mL 血浆置换，第三天继续进行3 000 mL 血浆置换并输2 U A 型Rh 血型分型为ccDEE、Mur 阴性去白细胞红细胞悬液，患者总胆红素、直接胆红素和LDH 迅速下降，血红蛋白上升，病情缓解。据文献[14]专家建议溶血性输血反应患者应尽早进行血浆置换治疗，该病例患者血浆置换治疗也取得较好的效果。另外，第26 d 患者输注配合型血液后血红蛋白继续下降，应为迟发性输血反应的滞后效应所致。

迟发性溶血性输血反应是在输血24 h 后发生，多半发生在输血后3～7 d[15]，主要由免疫回忆反应引起。该患者曾经有输血史，可能因输血已发生红细胞同种免疫产生了抗-C、e，此抗体效价随着时间的推移下降至血清学检测不出的水平，造成抗体筛选和配血试验阴性的假象，此次手术中反复多次输血，输入了C 和e 抗原阳性的红细胞，造成继发性免疫回忆反应，产生大量的特异性IgG抗-C、e，引起溶血性输血反应，但该患者从开始输血到发生溶血反应的时间（20 d 左右）较长，可能与其进行了脾切除有关，脾切除后，减少了单核巨噬系统对红细胞的破坏，减缓了输血反应的发生[16]。迟发性溶血性输血反应红细胞在体内破坏的机制主要由IgG 抗体引起，肝脏和脾脏中的单核巨噬细胞吞噬红细胞，导致红细胞裂解或红细胞膜丢失，释放出血红蛋白或形成小球形红细胞[17]。从图2 可见，患者体内存在小球形红细胞。该病例中缺少血小板和单核细胞等对迟发性溶血性输血反应较为重要的数值，在今后的临床工作中，要加强对溶血性输血反应相关指标的监测。

患者血清中除了检测到抗-C、e 外，还检测到了IgM 合并IgG 抗-Mur，但毛细管分离后未检测到Mur 抗原阳性红细胞。中国人群中Mur 抗原阳性的较少，据报道[18]，Mur 抗原表型在上海和云南地区献血人群中的频率分别为1.79%和3.48%。因此，患者多次输Mur 抗原阳性红细胞机会较少，抗-Mur 抗体可能未参与溶血性输血反应。综合各项实验室检测结果及临床信息判断，患者是抗-C、e 所致的迟发性溶血性输血反应。

迟发性溶血性输血反应在大多数情况下，无症状或病情较轻微，很少需要治疗[1]，但严重的迟发性溶血性输血反应若治疗不及时可能导致肾衰竭及弥散性血管内凝血，甚至可能致死[15]。患者在反复输注不配合红细胞后，外周血中的血型抗体可能吸收作用而难以检出。在迟发性溶血发生后，很可能因此继续输入不配合血液，导致严重后果。为减少迟发性溶血性输血反应的发生，建议：(1)多次输血史患者，可采用PEG 增强法进行抗体筛选试验；
(2)既往已发现某种抗体阳性，即使目前抗体检测阴性，也要选择无相应抗原的血液做交叉配血；
(3)反复输血患者，尽量做到RhCcDEe 的配合型输注。

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