分析颅内压波幅相关性指数对闭合性颅脑创伤患者生存状况的预测价值

蔡丽娟，纪媛媛，胡松佳

（1.河南省直第三人民医院神经外科，河南 郑州 450006；
2.首都医科大学宣武医院神经外科，北京 100053）

闭合性颅脑创伤是临床神经外科常见的外伤性颅脑损伤，具有较高的致残率以及死亡率，其中颅内压增加是颅脑创伤病情加重的常见表现[1]。颅内压（ICP）监测是目前临床广泛用于监测神经外科患者颅内压的常用方法，虽通过ICP 监测对指导患者治疗以及判断预后有着重要作用，但该方法仍存在一定滞后效应，且有时无法准确提示预后[2-3]。而波幅（AMP）、压力波幅相关性指数（RAP）作为ICP 相关参数，已被发现与颅内代偿空间、颅内血管状态、脑顺应性生理指标存在重要联系[4]。目前AMP、RAP 逐渐成为临床研究重点，但是否能够有效、准确的反应患者预后生存状况需进一步论证。因此，本研究拟分析RAP 对我院神经外科收治的202 例闭合性颅脑创伤患者生存状况的预测价值，为后续闭合性颅脑创伤诊治提供参考。

1.1 一般资料 选择2018 年5 月至2020 月10 月经我院神经外科收治的202 例闭合性颅脑创伤患者作为本研究对象。其中男性108 例，女性94 例；
年龄25～76 岁，平均（54.66±5.78）岁；
入院时GOS评分（8.22±1.68）分。所有出院患者均进行随访，并采用格拉斯哥预后评级（GOS）评估其预后生存状况，同时根据出院时GOS 评分结果将患者分为预后良好组（GOSⅢ～Ⅳ级，120 例），预后不良组（GOSⅠ～Ⅱ级，82 例）[5]。本次研究已获得我院医学伦理委员会批准。纳入标准：（1）符合世界卫生组织制定的闭合性颅脑损伤的诊断标准[6]，同时符合ICP探头置入手术指征；
（2）获得患者及家属的知情同意，并签署知情同意书；
（3）留置脑室外引流的患者。排除标准：（1）严重心、肝、肾功能障碍疾病者；
（2）伴有凝血功能障碍疾病者；
（3）颅内感染者以及脑部癫痫史患者；
（4）妊娠期或哺乳期妇女者；
（5）既往具有精神病史；
（6）临床资料不完整或不能完全配合本研究者；
（7）脑室引流过程中不通畅的患者。

1.2 方法 （1）收集记录本次研究患者的性别、年龄、入住NICU 时间（进入NICU 至离开NICU 的时间）、ICP 相关参数监测时间、入院时合并脑疝、入院时GCS 评分、出院时GOS 评分、ICP 初值、ICP、AMP、RAP 等基本资料。（2）所有患者入院后均进行急诊行脑室穿刺、ICP 探头置入术，并在术中记录ICP 初值，同时术后即刻连接Neumatic DCR 数据采集系统，根据操作流程，记录、监测ICP、AMP、RAP 等相关参数。同时术后给予规范的神经外科临床治疗方案。（3）脑脊液神经元特异性烯醇化酶(NSE)、星形胶质源性蛋白(S100β)水平检测：术前、术后7 d 通过腰穿或是引流管分别采集其脑脊液2 mL 作为检测标本，实施15 min 2 500 r/min 离心后提取上清液，放置在-20℃冰箱内保存。采用酶联免疫吸附法检测脑脊液内NSE、S100β 水平，所有试剂盒产自广东百合医疗科技股份有限公司，具体操作均严格按说明书进行。

1.3 统计学分析 运用IBM 公司SPSS23.0 进行统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）描述，采用两独立样本t 检验比较；
计数资料以例数、百分比描述，采用χ2检验比较；
通过受试者工作特性曲线（ROC）评估RAP 对闭合性颅脑创伤患者生存状况的预测价值，采用多因素Logistic 回归分析判断影响闭合性颅脑创伤患者预后不良的相关因素，双侧检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.1 两组临床基线资料比较两组患者的性别、年龄、入住NICU 时间、ICP 相关参数监测时间、入院时GOS 评分比较无明显差异（P>0.05）；
预后不良组患者入院时合并脑疝所占比例、ICP 初值、ICP、AMP、RAP 均明显高于预后良好组（P<0.05），而出院时GOS 评分明显低于预后良好组 （P<0.05），见表1。

表1 两组临床基线资料比较

2.2 两组术前、术后7d 脑脊液NSE、S100β 水平比较 术前，预后良好组、预后不良组脑脊液NSE、S100β 水平比较无明显差异（P>0.05）；
术后7 d，预后良好组、预后不良组脑脊液NSE、S100β 水平均降低（P<0.05），但预后不良组脑脊液NSE、S100β水平仍高于预后良好组（P<0.05），见表2。

表2 两组术前、术后7 d 脑脊液NSE、S100β 水平比较(±s)

表2 两组术前、术后7 d 脑脊液NSE、S100β 水平比较(±s)

注：# 表示与预后良好组术后7 d 比较，P＜0.05。

组别时间预后良好组（n=120）NSE（μg/L）S100β（μg/L）术前术后7 d预后不良组（n=82）tp术前术后7 d tp 28.65±4.20 11.36±2.28 39.633＜0.001 28.44±4.36 20.45±3.33#13.188＜0.001 1.52±0.36 0.65±0.06 26.113＜0.001 1.55±0.33 1.12±0.21#9.955＜0.001

2.3 ICP 相关参数对闭合性颅脑创伤患者生存状况的预测价值 经ROC 曲线结果显示：ICP 初值、ICP、AMP、RAP 曲线下面积分别为0.745、0.685、0.682、0.896，敏感度分别为76.3%、66.5%、67.0%、88.9%，特异度分别为80.6%、69.4%、68.7%、94.3%。RAP 对闭合性颅脑创伤患者生存状况的预测价值效果更好，ICP 初值预测价值中等，ICP、AMP 预测价值较低（P<0.05），见表3、图1。

图1 ICP 相关参数对闭合性颅脑创伤患者生存状况的预测价值ROC 曲线

表3 ICP 相关参数对闭合性颅脑创伤患者生存状况的预测价值

2.4 影响闭合性颅脑创伤患者预后多因素Logistic回归分析 本研究以闭合性颅脑创伤患者预后是否出现预后不良为因变量（0=否，1=是），以ICP 初值、ICP、AMP、RAP 为自变量，经Logistic 回归析结果显示：ICP 初值、ICP、AMP、RAP 均是影响闭合性颅脑创伤患者预后不良的危险因素（P<0.05），见表4。

表4 闭合性颅脑创伤患者预后影响因素多因素Logistic 回归分析

颅内压（ICP）主要是颅脑内容物对颅腔壁产生的压力，是颅脑损伤后的常见症状之一[7-8]。当ICP 增加时能够通过引起脑组织移位、脑供血减少以及继发脑缺血性损伤，增加患者死亡率与致残率[9]。因此，为了降低死亡率，急需能够反映颅脑损伤患者颅内压变化的监测方法。既往临床主要是通过患者神经症状、体征等判断患者ICP，但准确率较低。随着我国ICP 监测技术的发展，该技术已成为临床反应颅脑重型损伤患者颅内压的常见手段，且早期连续监测颅内压能够帮助医生及时掌握病情，改善患者预后[10]，但ICP 相关参数中哪些与患者不良预后相关目前尚未达成共识。

本研究结果发现，出院时GOS 评分明显低于预后良好组（P<0.05），说明预后良好组出院时神经功能改善。既往研究证实，颅脑损伤预后不良患者ICP 升高[11]；
ICP 初值能够预测颅脑损伤患者预后[12]。脑脊液具有调节颅内压，参与脑组织物质代谢作用，当脑组织出现损伤或病变时，脑脊液压力与成分均出现相应改变，因此临床检测脑脊液相关指标可评估病情。AMP 是可以通过收缩期和舒张期ICP 值进行计算的变量。RAP 能够反映机体颅内的代偿储备能力，主要是指AMP 与ICP 间的相关系数脉冲波幅与1～3 min 监测的平均颅内压之间的关系[13]。本研究发现，预后不良组入院时ICP 初值、ICP、AMP、RAP 高于预后良好组 （P＜0.05），表示ICP 初值、ICP、AMP、RAP 越高颅脑损伤患者预后越差。同时ROC 曲线结果显示：ICP 初值、ICP、AMP、RAP 曲线下面积分别为0.745、0.685、0.682、0.896，由此可见RAP 对闭合性颅脑创伤患者生存状况的预测价值效果更好，ICP 初值预测价值中等，ICP、AMP 预测价值较低。预后多因素分析显示，RAP 是影响闭合性颅脑创伤患者预后不良的相关因素，证实RAP 与闭合性颅脑创伤患者预后存在明显关系，且能够作为早期预测患者预后的最有效指标。进一步分析，可能是由于RAP 一般在-1～1 之间，当RAP 值为0 时，表示代偿空间良好，预后良好；
RAP 值为1 时表示患者颅内代偿储备能力受损，其预后不良；
RAP 低于0 时，出现脑血管最终反应性受损[14-15]。而本研究中RAP≧0.42，表示随着ICP 明显升高，AMP 变化范围逐渐变大，其机体脑代偿能力开始下降，导致预后不良。

本研究结果显示，术后7 d，两组脑脊液NSE、S100β 水平相较术前降低，但预后不良组脑脊液NSE、S100β 水平仍高于预后良好组 （P＜0.05），说明颅脑损伤患者脑脊液NSE、S100β 水平在入院时均处于升高状况，经手术治疗后虽有明显下降，但预后不良患者仍保持在较高水平。可能是由于颅脑损伤导致机体神经细胞受损，从而释放出呈游离状态的NSE，而NSE 可进入脑脊液中，因此可导致脑脊液中水平明显上升；
而S100β 能反映神经元细胞、胶质细胞损伤情况，当细胞损伤后，能够释放到脑脊液，导致水平升高[16]。手术能够改善患者颅脑损伤，从而改善脑脊液NSE、S100β 水平。

综上所述，ICP 初值、ICP、AMP、RAP 在闭合性颅脑创伤预后不良中均升高，且均是预后的相关因素，但RAP 对患者预后的预测价值更准确。

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