胃固有肌层肿瘤内镜下全层切除术手术时间的影响因素分析

张 欢 徐婷婷 陈明媚 杨宁琍

胃固有肌层肿瘤是一种有恶变潜能的胃黏膜下肿瘤（SMT），主要包括胃间质瘤、胃平滑肌瘤及神经鞘瘤等[1]，以往治疗多应用外科手术或腹腔镜下切除，虽然能完整切除肿瘤，但手术创伤较大，术后恢复较慢[2]。随着内镜技术的发展，内镜下全层切除术（EFTR）治疗胃固有肌层肿瘤在临床上被广泛应用，具有手术创伤较小、术后恢复较快且不易复发的优势[3]。EFTR 对操作者的要求较高，手术时间是手术难度的重要衡量指标，EFTR 的手术时间可能与肿瘤的直径、部位及操作者的经验有关[4]，但目前尚无胃固有肌层肿瘤的EFTR 手术时间影响因素的相关研究报道，本研究就此进行了探讨，以期为该病的临床治疗提供参考。

1.1 一般资料

本研究选择2020 年1 月至2021 年12 月在南京医科大学第一附属医院消化内镜中心进行EFTR治疗的122 例胃固有肌层肿瘤患者，收集其临床一般情况、内镜治疗及病理结果等资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）术前超声胃镜提示病变起源于固有肌层；
（2）经CT 证实无淋巴结转移；
（3）患者知情同意。排除标准：（1）急性胃炎患者；
（2）消化道穿孔、重度心力衰竭、心肌梗死急性期患者；
（3）胸主动脉瘤患者。对122 例胃固有肌层肿瘤患者排除手术禁忌证后进行了EFTR 治疗。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 主要仪器和手术器械

GIF-HQ290 或GIFQ260J 单 通 道 胃 镜、D-201-11804 透 明 帽、NM-200L-0423 注 射 针、KD-620LR Hook 刀、KD-611L IT 刀、FD-410LR 止 血钳、HX-610-135 止血夹均购自日本Olympus 公司，VIO300D 高频电切装置、APC300 氩离子凝固器均购自德国ERBE 公司。

1.3 EFTR 操作过程

所有患者均实施气管插管下全身麻醉，胃镜前端配置透明帽，操作步骤如下：（1）标记 在距隆起病灶边缘约5 mm 处用氩气刀进行环周标记，标记点间距2～3 mm；
（2）注射 于标记点外侧黏膜下多点注射混合液（5 mL 靛胭脂＋1 mL 0.1%肾上腺素＋100 mL 0.9%氯化钠溶液），以抬举病灶；
（3）切开边缘 用IT 刀或HOOK 刀沿标记点慢慢切开病灶边缘黏膜；
（4）剥离病变 用IT 刀或HOOK 刀切开黏膜下层暴露瘤体，于瘤体周围分离固有肌层，从固有肌层剥离至浆膜层，剥离过程中常会出血，可用0.9%氯化钠溶液反复冲洗以暴露出血点或裸露血管，应用止血钳钳夹出血点或电凝止血；
（5）病灶切除 沿瘤体边缘切除浆膜，完整切除病灶，对于较大直径的瘤体可用圈套器切除；
切除病灶后形成穿孔，可见腔外脏器，对于穿孔所致气腹，可在术中用注射器进行腹腔穿刺排气；
（6）穿孔处理 对于较小穿孔可用金属钛夹直接闭合，对于较大穿孔可用尼龙圈套行荷包缝合；
（7）术后留置胃管；
（8）切除的组织行病理检查。所有手术操作均由同一位经验丰富的内镜医生使用相同的设备完成。EFTR 手术时间定义为从用氩气刀对病变进行环周标记至观察无活动性出血后撤出内镜的时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。非正态分布、方差不齐的计量资料以中位数（四分位间距）表示，多组间比较采用非参数秩和检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic 回归分析探究手术时间与各项因素的关系。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 一般资料

本研究共纳入122 例患者，共122 个病灶，所有病灶均符合治愈性切除标准。纳入患者中，男性52 例，女性70 例，男女比例为0.74︰1；
年龄为25～84 岁，平均年龄为（58.19±10.74）岁；
肿瘤直径为0.5 cm～8.0 cm，平均肿瘤直径为（1.6±1.1）cm。手术时间为25～240 min，平均手术时间为（66.02±29.04）min。

2.2 EFR 手术时间的影响因素分析

单因素分析结果显示，性别对手术时间无显著影响（P＞0.05），而年龄、病变部位、肿瘤直径及病理分型对手术时间均有显著影响（P均＜0.05），见表1。多因素logistic 回归分析结果显示，肿瘤直径＞3 cm、病理分型为神经鞘瘤均是手术时间的独立影响因素，见表2。平均手术时间＞66.02 min 为长手术时间。

表1 影响EFTR 手术时间的单因素分析

表2 影响EFTR 手术时间的多因素logistic 回归分析

EFTR 是一种主动穿孔的内镜下手术，能较安全地切除胃深层黏膜下的肿瘤，相较于腹腔镜及开腹手术，EFTR 的创伤较小，患者术后恢复较快[5]。本研究中所有操作均由同一位内镜医生采用相同设备完成，排除了不同手术者的操作差异对手术时间的影响。一项系统性评价发现，既往文献报道的EFTR 平均手术时间为37～105 min[6]，本研究中平均手术时间为66.02 min。本研究发现，年龄因素可影响EFTR 手术时间，尤其是＜40 岁组，其平均手术时间最长。进一步分析发现，＜40 岁组的6例患者中有5 例患者的病理结果均为胃平滑肌瘤，1 例患者的病理结果为胃神经鞘瘤，该组的平均肿瘤直径为（2.94±1.05）cm，因此该组手术时间较长的主要原因也可能是肿瘤直径偏大，但由于该组的病例数较少，还需进行大样本量的研究验证本研究结果。

胃平滑肌瘤好发于贲门部，在超声内镜下其特点为边界清晰、形状规则和低回声[7]。在本研究中，手术时间最长的患者与手术时间最短的患者的病理分型均为胃平滑肌瘤，胃平滑肌瘤患者的手术时间中位数与胃间质瘤患者的手术时间中位数均为60 min 且差异无统计学意义（P＞0.05），而胃神经鞘瘤患者的手术时间中位数为90 min，较胃平滑肌瘤患者和胃间质瘤患者均显著延长（P＝0.006，P＝0.007）。胃神经鞘瘤较为少见，可通过CT 检查将其与胃平滑肌瘤区分开[8]。胃神经鞘瘤的典型组织病理学特点是局灶性非典型梭形细胞和瘤周围淋巴样带[9]，这可能是导致手术时间延长的原因。

本研究发现贲门处的病变对手术时间有较明显影响，既往研究也发现贲门是内镜下操作较为困难的部位，导致手术时间较长[10-11]。Li 等[12]的研究应用EFTR 治疗起源于胃固有肌层的肿瘤，发现病变部位越靠近贲门，则手术时间越长，这与本研究结果一致。当起源于胃固有肌层的肿瘤直径＞3 cm 时被称为巨大病变，其操作难度较大，手术时间较长[13]，本研究结果也显示，当肿瘤直径＞3 cm 时，EFTR 手术时间明显延长。本研究中单因素分析结果显示，患者年龄＜40 岁、病变位于贲门、肿瘤直径＞3 cm、病理分型为胃神经鞘瘤均是手术时间的影响因素；
多因素分析结果显示，其中肿瘤直径和病理分型均是EFTR 手术时间的独立影响因素，这可能是由于本研究中年龄＜40 岁及贲门处病变的病例数较少有关。

手术时间是反映手术操作难度的重要指标，较长的手术时间也意味着较长的麻醉时间，这不仅会增高手术并发症的发生风险，还可能对术后机体恢复及认知功能产生不良影响[14-15]。因此，对于预测手术时间可能较长的患者，可安排经验丰富的专家进行手术，并根据患者情况制定麻醉方案。

综上所述，本研究发现，年龄、病变部位、肿瘤直径和病理分型均可能影响EFTR 手术时间，可通过肿瘤直径和病理分型预测手术时间，为制定合适的手术和麻醉方案提供参考。

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